阵发性胸闷，心悸，气短4年余，加重1月。-医联

主诉病史

主诉：阵发性胸闷、心悸、气短4年余，加重1月。现病史：患者自诉4年余前无明显诱因出现胸闷、胸痛、心悸、气短，休息后或自服“速效救心丸”后感症状缓解，平素未行正规治疗，其后上述症状每日反复发作，均自服“速效救心丸”后缓解。2012年及2014年无明显诱因再次出现胸闷、胸痛、心悸、气短，曾在我科住院治疗，诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级、高血压病2级”，给予抗血小板聚集、调脂、扩管、降压及对症支持治疗后好转出院。出院后坚持服用“拜阿司匹林、美托洛尔、依那普利”等药物。上述症状尚稳定。1月前因劳累后再次出现胸闷、胸痛，双上肢困痛，持续约数分钟至半小时不等，无背部放射痛，无出汗，无夜间阵发性呼吸困难，遂在河南当地医院治疗，经治疗后上症缓解，现为求进一步中西医结合治疗，遂来我院就诊，门诊以“1、冠心病不稳定型心绞痛，2、3级高血压病”收住入院。入院症见：胸闷、胸痈、心悸、气短，咳嗽、咯痰、痰白质粘量多，纳差，睡眠差，二便可。

查体辅查

望闻切诊：神志清，精神一般，表情自如，面色晦暗，形体适中，行动自如。语声清亮，气息均匀，无异常气味闻及。毛发稀疏，肤色无异常，无斑疹。舌暗红苔白腻，脉弦滑。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排整齐。咽部色淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无明显青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，爪甲润泽。查体：T：35.9℃ P：76次/分 R：18次/分 Bp：145/70mmHg 老年男性，神志清楚，精神一般，发育正常，营养尚可，形体中等，步入病室，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题。全身皮肤及粘膜、巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇紫暗，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音。心界叩诊向左下扩大，心率76次/分，律齐，A2>P2，二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢关节无畸形，双下肢轻度水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。生殖外器及肛门未查。辅助检查：血细胞分析+五分类：淋巴细胞比率 11.90%↓、中性细胞比率81.30%↑、淋巴细胞数1.00*10^9/L↓、中性细胞数6.88*10^9/L↑、红细胞4.18*10^12/L↓、红细胞压积39.00%（2016-02-16本院）。

诊断处理

中医诊断：胸痹痰瘀互结西医诊断： 1、冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级 2、高血压病3级（极高危）中医治疗方案：中医以活血化瘀、化痰止眩为法，给予静滴参芎葡萄糖注射液以活血化瘀，配合中药熏洗、灸法、耳穴及穴位贴敷治疗以活血养心、止咳化痰。口服中药具体如陈皮 12g 半夏 12g 茯苓 15g 炙甘草 10g 白芥子 15g 莱菔子 15g 苏子 15g 炒白术 15g 党参 15g 浙贝母 15g 蜜枇杷叶 15g 紫菀 15g 款冬花 15g 百部 15g 杏仁 15g 3剂，每日一剂，每剂水煎400ml，1日2次，每次200ml，早晚饭后服用。西医治疗方案：西医治疗给予口服拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片以抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片以调脂稳斑，美托洛尔以拮抗交感神经兴奋性，贝那普利以降压、抑制心室重构，单硝酸异山梨酯以扩冠，头孢地嗪钠以抗感染。

随访讨论

随访:低盐低脂并糖尿病饮食。