男性,24岁,军职人员,主因失眠、心境摇摆、焦虑及易激惹2个月入院。
躯体及神经系统检查未见异常。精神检查:意识清楚,定向力完整,情绪不稳,焦虑不安,易激惹,睡眠障碍。
根据DSM-5,患者被诊断为抑郁障碍未特定。服用氟西汀10mg/d,1周后加量至20mg/d,同时接受了针对入睡和睡眠维持困难的行为治疗。2周后,患者诉心境摇摆和易激惹主观上改善了50%,但仍失眠,焦虑也无改善。患者遂联用曲唑酮50mg/d,1周后复诊,患者每天可睡8个小时。此时,患者的易激惹症状已改善,心境平稳,但焦虑仍存在,遂将氟西汀加量至40mg/d,2周后加量至60mg/d,以对抗再次出现的易激惹;同时维持曲唑酮50mg qn。 氟西汀加量至60mg/d 5天后,患者出现在门诊,诉严重易激惹,愤怒,焦虑加重;另外,患者加量1天后即出现食欲丧失,近日曾有一天三顿均未进食,患者只能试图强迫自己进食。考虑到上述症状出现的时间和类型,医师怀疑为氟西汀和曲唑酮的相互作用。考虑到曲唑酮的半衰期(初相3-6小时,第二相5-9小时)显著短于氟西汀,为尽快解除患者的痛苦,遂停用曲唑酮。 1周后复诊,患者诉停用曲唑酮仅1天后,易激惹、愤怒、焦虑及厌食症状等即完全消失。患者继续使用氟西汀60mg/d,并联用羟嗪100mg/d改善睡眠。患者被调往另一驻地后失访。
讨论 本病例描述了一种剂量相关的药物相互作用类型。基于症状的时间及剂量依赖关系,以及停用曲唑酮后症状的迅速缓解,上述药物相互作用应列入“很可能”这一分类。 一项研究显示,联用曲唑酮及CYP2D6强抑制剂(如氟西汀和帕罗西汀)的青少年精神科患者对治疗产生应答的比例仅为对照的六分之一,而自杀风险却是对照的3倍,作者推测与曲唑酮的活性代谢产物1-(3-氯苯基)哌嗪(mCPP)有关:mCPP水平过高可增加心境恶劣、焦虑及激越的风险。本病例提示,针对此类药物相互作用须提高防范:这些症状可能与初始精神症状高度类似。鉴于既往证据及本病例报告,遇到此类情况时,临床医师需考虑换药。