主诉 病史

主诉：右上后牙反复疼痛3年，加重2天。 现病史：3年前右上后牙频发疼痛，服止痛药有效，2天前出现夜间痛，疼痛剧烈，放散至右侧耳颞部，冷刺激无不适，现来院就诊。 既往史：

查体 辅查

查体：患者女，73岁。全口牙结石（++），牙龈红肿，牙龈乳头红肿充血，17远中邻咬合面大面积龋坏，根管口暴露，探诊无反应，叩诊叩痛（+/-），牙髓活力冷测验无反应，无病理性松动。 辅查：曲面体层片显示：全口牙颈部结石，牙槽骨水平吸收至颈-中部1/3，17根尖周低密度影像，余牙择期诊察。

诊断 处理

诊断：1、急性龈乳头炎 2、17 慢性根尖炎。 治疗：全口洁牙，抛光，上碘甘油。 医嘱：择期17根管治疗。 3日后复诊 主诉：疼痛明显缓解，上前牙出现轻度疼痛。 检查：全口部分牙龈稍红肿，11-13烤瓷冠修复，边缘不密合，牙龈稍红肿，无病理性松动。 17检查病史见前病历。 辅查：曲面体层片显示：12根管无高密度影像，根尖约1.7mm*2.8mm低密度暗影，暗影边缘见骨白线。 诊断：12根尖囊肿，17慢性牙髓炎。 处置：12拆除烤瓷冠,牙根缺损面位于龈下1mm，根管测量=10.5mm，以根面断端最高点为参照点，初扩，次氯酸钠溶液冲洗，17根管疏通，根测P=19.5mm，颊侧根管未根测，12丁香油棉球+ZOE暂封，17EDTA+丁香油棉球+ZOE暂封。 医嘱：4日后复诊，随诊。 4日后复诊 主诉：上前牙封药第1天疼痛，后症状减轻至隐痛，右上后牙不适感，偶有隐痛。 检查：17,11原封物无脱落，探诊无不适，叩诊（-），无病理性松动,18近中邻面龋坏达牙本质深层，牙髓活力热测验同对照牙。 辅查：全口曲面断层片示：18近中邻面低密度影近髓。 诊断：18深龋 治疗：17去除原封物，根测根长P=19.5mm,EDTA+手用锉+M2机扩至30#，B=18.5mm，EDTA+手用锉+M2机扩至25#，次氯酸钠溶液冲洗，试尖片示：颊根、腭根恰到根尖孔位置，干燥根管，碘甘油棉捻+3M玻璃离子远中邻面修复+ZOE暂封。18去腐备洞，3M玻璃离子充填。 医嘱：3日复诊，随诊。 3日后复诊 主诉：右上后牙封药后2天隐痛，现症状减轻。 检查：12,17原封药物无脱落，探诊无不适，叩（-），无病理性松动。 处置：12，17去除原封物，取出棉捻，12扩至30#；12,17次氯酸钠溶液冲洗，干燥，按根管工作长度AHplus糊剂+牙塞尖+热牙胶垂直加压根充,X-ray示：12,17恰充；12去除根断面以下2mm根充材料，干燥，自酸蚀，z250树脂充填；17聚羧酸锌垫底，全酸蚀，冲洗干燥，涂粘结剂，z250树脂充填，调合，抛光。 医嘱：12择期覆盖义齿修复，17半年复查，随诊。

随访 讨论

讨论 由结石而造成的急性牙龈乳头炎可以出现疼痛不定位的现象，其实是疼痛定位，只是面积太大。 将主诉症状解决，其后再进行择期手术。 17双根管的发生率并不多，准确诊断还得需要CBCT。 前牙的可摘覆盖义齿是比较适合73岁老人的修复计划。