是恶性综合征吗-医联

主诉病史

患者女性，69岁，退休工人。因妄闻、疑人害己40年，加重3天入院。患者于40年前耳边凭空听到一些说话声，内容则说不出。逐渐出现敏感多疑，认为别人怀疑自己偷了东西，派出所动员所有邻居都来监视自己，邻居们的一举一动都是在针对自己，自觉家中有窃听器，因此把家中的电视、收音机开到最大音量，以此来扰乱他们的窃听行为。认为楼上邻居走动发出的声音也是针对自己的。见到有人在楼下谈话开了灯才将自家的灯打开，防备别人用红外线来监视自己。楼上下水道漏水，便认为这是楼上的人在释放“毒液”来毒死自己等。故患者拒食，夜不入眠。在当地精神病医院诊断为精神分裂症。予"氯丙嗪"为主的治疗，病情改善。但患者服药依从性差，多次停药致病情复发。表现基本同前，先后应用利培酮、氯氮平及阿立哌唑等药物。但患者逐渐变得淡漠，对外界事物漠不关心，丧失劳动能力。3天前夜不入眠，胡言乱语，遂入我院。

查体辅查

T36.0℃，P78次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，心肺未见异常。精神检查意识清，仪容不整，接触被动，问答切题。存在片断的幻听，可疑被害妄想，被控制体验，情感淡漠，意志活动减退，自知力不完整。

诊断处理

入院诊断：偏执型精神分裂症。入院后予既往药物氯氮平200mg/d，奥氮平15mg/d控制精神症状。入院治疗1个月左右，患者出现持续高热，体温持续在38.5℃以上，神志清楚，表现大汗淋漓，全身肌张力增高，病理征阴性。化验:血常规示白细胞10.26×109/L，中性粒细胞百分率91.24%; 心肌酶谱示肌酸激酶6370IU/L，偏高; 胸部CT示肺部感染，考虑恶性综合征，予停抗精神病药，头孢曲松联合左克抗炎治疗及能量补液支持。1周后患者体温仍偏高，肌张力未有明显缓解，颈项强直，神志清，血压正常，无头痛、恶心、呕吐等表现，予头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，予甘露醇脱水降低颅内压，止血药止血，尼莫地平拮抗脑血管痉挛；2周后患者体温恢复正常，肌张力正常，神志清楚，对答切题，复查头颅CT示出血吸收，好转出院。

随访讨论

恶性综合征由法国精神病学者Delay于1960年首次报道，是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应，其临床特征主要为发热、肌强直、自主神经功能紊乱和明显的精神症状。该患者既往服用多种抗精神病药，临床表现与上述表现相似，故临床固定思维模式诊断为恶性综合征。60岁以上老年患者临床表现常不典型，因为老年人不同程度的脑萎缩，颅腔代偿空间较大，出血速度慢且量少，致脑水肿和颅内压增高不明显，另一方面老年人痛阈值高，患者多表现无明显头痛，只表现为颈项强直。蛛网膜下腔出血患者早期2周内因脑膜刺激可发生高热，但老年患者起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍及脑实质损害症状较严重，常见肺部感染、消化道出血，泌尿道和胆道感染等并发症，易漏诊或误诊。回顾本病例的治疗过程，笔者认为在治疗过程中我们不应存在固有思维模式，值得大家借鉴。