恶性综合征一例-医联

主诉病史

患者男，43岁，汉族，因“精神障碍加重10d，发热2d”就诊。主因“间断兴奋话多，容易激惹与情绪低落、悲观厌世交替出现20余年，加重伴失眠1周”于10d前在外院诊断“双相情感障碍”住院，应用氟哌啶醇、碳酸钾、富马酸喹硫片、氯硝西泮等药物治疗。2d前出现发热伴有大汗，最高39.7℃，出现无精神病症状燥狂及意识障碍，伴肌张力增高，尿潴留，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻，遂转诊本科。既往精神病史10余年，否认其他病史。

查体辅查

急诊体格检查：T38.3℃ P117次/min R22次/minBP117/85mmHg，神清，言语不利，略烦躁；面部潮红，双球结膜无水肿，双瞳孔等圆，直径3mm，光反射存在；颈抵抗（+)；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及杂腹软，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肠鸣齐弱；四肢肌张力高，肌力检查不配合，双下肢明显肌颤；双巴氏征阴性。血常规：WBC13.36*10^9/L，NE%85.7%，RBC4.74*10^12/L，HGB147g/L，PLT208*10^9/L，酮体15mg/dL；生化全项：AST193U/L，ALT62U/L，CK722U/L，CKMB19.0ng/ml。，CTN10.03ng/mL，LDH365U/L，HBUH296U/L，TBIL32.1μmol/L,DBIL9.6μmol/L，IBIL22.5μmol/L，余（-)；ECG：窦性心动过速；胸部X线片示右下肺炎。患者肺部感染，容量不足予以抗感染、补液等治疗2d，症状改善不明显，仍存在发热及神经锥体外系体征。进一步检查：降钙素原提示细菌感染恢复期；血液药物毒检无异常；脑CT无异常；腰穿示脑脊液压力、常规及生化正常。

诊断处理

结合患者就诊前用药及以上检查，诊断神经阻滞剂恶性综合征(NMS)。随访患者2周后死亡。

随访讨论

讨论：NMS是因临床用药或某些手术诱发的临床症候群，发热、肌强直、意识障碍及自主神经紊乱为主要表现，病死率高。中青年易发病，男女发病比例2：1。发病机制不明确。病因多见于抗精神病药应用不当：联合用药、剂量过大、加量过快及胃肠道外给药量过多等。精神病患者长期服用抗精神病药过程中，出现发热、应激、激越不安、体力消耗过大，水电解质代谢岽乱、意识障碍、肌强直等，应怀疑NMS可能。实验宰检查白细胞增多常介于（10~20)*10^9/L，以中性粒细胞增多为主；肌酸激酶(CKP)增卨，可高达1600U/L以上，肌红蛋白血尿；偶见肝酶增高。NMS临床Levenson诊断标准包括：发热、肌强直和CKP升高3个主要症状以及6个次要症状：心动过速、呼吸困难、血压不稳定、意识改变、多汗和白细胞增高。3个主要症状或2个主要症状加4个次要症状，结合用药史、必要排除诊断后可诊断NMS。要与恶性高热综合征、中枢神经感染和致死性紧张症等疾病鉴别。NMS并发症又横纹肌溶解、急性肾功能表竭、弥漫性血管内凝血及低血容量休克。治疗：停用抗精神病药；加强支持及对症治疗，吸氧、补液维持血压稳定、纠正电解质紊乱；酌情应用抗生素；物理降温法降温；骨骼肌松弛剂及中枢多巴胺受体激动剂可能有作用；以上治疗物效治者可采用电休克治疗。NMS—般在停药后2周症状逐渐消失，个别可持续4周以上，这样的患者病死率高，预后差。