主诉 病史

        中年男性，主因“头晕伴四肢乏力10小时”入院。         现病史：①患者入院前10小时抬重物，当时没有异常感觉，后来开始出现头晕，自觉脑内不清亮，伴有四肢乏力以至走路较前变慢。同时伴有头胀，视物略不清晰。无视物旋转，无恶心呕吐，无视物成双、吞咽困难、饮水呛咳及言语不清。无意识不清，无肢体抽搐。症状为持续性，来我科门诊行头CT检查提示脑干高密度灶，不除外出血。为进一步诊治，收住院。②患者病来无发热，饮食睡眠正常，大小便通畅。近期体重无明显下降。         既往史：高血压病约2年，收缩压最高时可达180mmHg，近期口服硝苯地平缓释片1片及替米沙坦1片日1次，平时不监测血压。饮酒约2次/周，半斤/次。

查体 辅查

        查体： BP：160/85mmHg，神清，言语流利。查体合作，记忆力、计算力、定向力正常。眼睑无下垂，眼裂无缩小，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动无异常。额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏。听力正常。软腭运动对称有力，咽反射灵敏。转颈耸肩有力。伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。深浅感觉正常，双侧指鼻试验及跟膝径试验稳准，BCRL++R++，TCR L++R++， PSR L++R++， Hoffmann征：L-R-，Babinski征L-R-。颈软。         辅助检查：         头CT（2017-3-28）：脑干内高密度斑片影，出血？双侧基底节区腔梗，右侧软化灶。         化验回报：血常规、凝血五项、梅毒螺旋体抗体、艾滋病联合检测、甲功三项、贫血三项、糖化血红蛋白、血脂系列、空腹血糖、心肌酶、肝功能、肾功能、钾钠氯离子、乙肝表面抗原、丙肝抗体无明显异常。同型半胱氨酸：17.9umol/L。

诊断 处理

        初步诊断：脑干出血可能性大；高血压病。支持脑桥出血依据：有高血压病史，活动抬重物后起病，表现有头晕及四肢乏力，且症状为持续性。头CT可见脑桥不对称高密度影，面积大，且此次不是钙化常见部位。不支持脑桥出血依据：病灶较大但患者症状较逍遥，病灶中心较亮接近钙化，周围如第四脑室无受压。         治疗：血压、心电监测，予以营养神经。同时完善头MRI检查。

随访 讨论

        患者次日头MRI可见脑桥病灶主体上为等及略长T1、短T2信号，DWI为明显低信号。病灶周围可见不明显的T1略高、T2略高级DWI略高信号，考虑为周围轻微水肿。考虑为脑桥出血。但我们常见的像影像表现的脑桥出血，一般表现为意识障碍、肢体明显瘫痪，但患者症状不重，怎么解释？能不能有这种可能，就是脑桥本身有血管畸形，引起明显钙化，此次抬重物后有些轻微渗血引起较轻的症状。也就是说，片子看见的主体病灶是血管畸形后钙化，期间伴有轻微渗血，因钙化和渗血的掩盖导致畸形血管的留空不明显。         建议该患者2周后复查头CT观察病灶变化情况以进一步验证。欢迎讨论！         半个月后复查头CT见脑桥高密度影基本完全消失，诊断为脑出血。