主诉 病史

<P>主诉：患者，女，62岁，患者因“胸闷伴头晕1月余，血便2天”,由急诊拟诊“消化道出血”,于2017-01-16入我院消化内科。</P> <P>病史：患者1月前开始无明显诱因出现胸闷、四肢乏力伴头晕，胃纳可，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，二便正常，未予特殊诊疗。2天前患者上述症状加重，并解暗红色血便1次，量约100ml，自行前往番禺区中心医院就诊，给予对症处理后便血缓解，仍有明显胸闷伴头晕，今日夜间晚饭后自觉头晕加重，为进一步治疗急诊入院。入院症见：患者神清，精神疲惫，贫血面容，头晕明显，胸骨后闷痛，无心慌、心悸，无呼吸困难，胃纳一般，进食后偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无血，无腹胀、腹痛，二便正常，今日未解血便。</P>

查体 辅查

<P>查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲惫，贫血面容，自动体位，行走缓慢，对答切题，查体合作。上腹部略膨隆，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾未触及， Murphy征（-），移动性浊音（-），双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。<BR></P> <P>辅助检查：肿瘤五项：癌胚抗原:CEA 13.94ng/ml，糖类抗原19-9：32.59U/ml，余3项指标正常。胃镜: 慢性浅表性胃炎；胃体粘膜下隆起病变，HP阳性；肠镜: 结肠肿物待查：结肠癌？病理: （结肠）高级别上皮内瘤变。组织表浅，浸润深度无法评估。胸部CT平扫+增强;上中下全腹部CT平扫+增强: 1、升结肠近段占位性病变，考虑结肠癌并周围淋巴结转移。 2、肝左叶内侧段小结节（拟转移瘤），请密切随访。 3、双肺未见明确异常；纵膈淋巴结肿大。</P>

诊断 处理

<P>入院诊断：升结肠癌</P> <P>入院后完善相关检查，治疗予奥美拉唑抑酸，营养支持，施维舒护胃。给予输血纠正贫血。请肿瘤科和普外科会诊后于1月22日转入我科，转入我科后完善相关检查，肝肾功能、电解质、凝血功能正常，心肺功能基本正常。给予输血、止血和保护胃肠黏膜治疗。请院肿瘤组专家会诊后，于2017年1月28日在全麻下行“腹腔镜右半结肠切除术+胆囊切除术+肝转移结节楔形切除术 ”。术中探查无腹水，腹膜、网膜、盆腔未见明显癌转移。肝脏6段腹侧表面见一灰白色结节，大小约0.5cm×0.5cm，考虑转移小结节，给予电凝烧灼处理。肝脏左内叶近胆囊底部一结节，考虑癌转移结节，取活检送快速冰冻，冰冻检查提示：腺癌。术后给予预防感染、营养支持、护肝、制酸护胃预防应激性溃疡、化痰和益气养阴提高免疫功能中西医结合治疗。病情恢复良好，切口Ⅱ/甲级愈合。病情治愈。</P>

随访 讨论

患者出院一周后复诊，无腹胀、腹痛不适，大小便正常。建议患者入住我院肿瘤内科住院行化疗等综合治疗。腹腔镜结肠癌根治术创伤小，术后恢复快，已经成为目前主要术式。