主诉 病史

患者，女，74岁，因“发现结肠息肉1月”来院就诊。 病史：患者1月前出现体重下降、大便次数增多，多于不洁饮食后出现，最多每天5-6次，大便开始成形，后为稀便，为咖啡色，无血便，无腹痛，无发热、恶心、呕吐，无乏力、夜间盗汗等不适，2016-10-24就诊于我院门诊，行结肠镜发现：乙状结肠：距肛门30cm一枚无蒂息肉0.6cm，咬除质软，距肛门20cm一枚无蒂质软息肉样隆起0.8cm。后病理显示：（乙结肠30cm）：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，（乙结肠20cm）：粘膜组织慢性炎。 为进一步行息肉摘除术入消化内科，行肠镜息肉摘除术时镜下可见：升结肠：肝区见隆起性肿块，占1/2周径，活检质脆;横结肠：见无蒂息肉3枚，直径0.3-0.4cm，咬除；降结肠：粘膜光滑；乙状结肠：见无蒂息肉1枚，直径0.4cm，咬除；直肠/肛门：粘膜光滑.诊疗:升结肠肿块ca可能；结肠多发息肉摘除术.术顺安返,术后普外科会诊意见：升结肠肿块（CA待排），转外科手术治疗。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检（-）。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 6.3 *10^9/L ，红细胞 3.71 X10^12/L ↓，血红蛋白 128 g/L ，中性细胞绝对值 4.2 X10^9/L 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 2.59 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 0.56 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 7.83 U/mL ，糖类抗原(CA199) 3.06 U/mL 。肝肾功能，凝血未见异常。 肠镜报告（影像号:16-9062）检查报告：升结肠肿块ca可能；结肠多发息肉摘除术。肠镜病理报告：横结肠、乙结肠、升结肠　（横结肠、乙结肠）：管状腺瘤伴上皮轻度不典型增生。（升结肠）：管状腺瘤伴上皮中度不典型增生。 腹部CT(影像号:3766675）报告：1.结肠多发小憩室；升结肠肠壁不规则增厚，考虑肿瘤性病变、恶变待排，请结合临床及其他检查。2.肝内见多发小病灶，囊肿可能大，建议必要时MR增强检查。3.胆囊少许慢性炎症可能大。4.双肾小囊肿、旋转不良。5.附见L1血管瘤。

诊断 处理

术前诊断：升结肠肿瘤（癌可能）。 治疗：患者入院后完善相关检查，因肿瘤较大，怀疑癌变可能，家属要求行肿瘤肠段切除，故全麻下行腹腔镜下右半结肠切除术 。腹腔镜腹腔探查：腹腔内网膜广泛粘连于腹壁上，仔细分离粘连后见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节，肿瘤位于升结肠肝曲，肿块大小约3cm，未侵犯浆膜外，因术前病理提示绒毛状管状腺瘤，高级别上皮内瘤变，行腹腔镜右半结肠切除术。术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。  右半结肠　（右半结肠）：冰冻所取组织为绒毛管状腺瘤伴腺体中-重度异型增生，小肠及结肠切缘均未见肿瘤累及。最后诊断请等多取材后石蜡报告。 2016-11-10 病理检查报告：（右半结肠）：绒毛管状腺瘤伴腺体中-重度异型增生，小肠、结肠切缘均未见肿瘤累及；慢性阑尾炎；肿块旁淋巴结9枚呈反应性增生。大体检查：右半结肠切除标本：小肠长20cm，结肠长15cm；肿块位于升结肠，宽蒂隆起型，距结肠切缘8cm、距回盲瓣5cm,大小3*2.5*0.8cm；阑尾长7cm，直径0.6cm，表面充血。 术后诊断：升结肠腺瘤（绒毛管状腺瘤伴腺体中-重度异型增生）、多发性结肠息肉（已摘除）。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为升结肠腺瘤（绒毛管状腺瘤伴腺体中-重度异型增生）、多发性结肠息肉（已摘除）。 最近碰到好多例类似的患者，术前肠镜发现的较大肿瘤，病理提示重度不典型增生，为癌前病变，肠镜下又切除困难，故选择行肠段切除术，好在现在腹腔镜胃肠手术技术较成熟了，腔镜下肠段切除后创伤相对开腹手术小，患者较能接受，不知其他医院面对这种情况是如何处理的？是否存在过度治疗呢?欢迎各位发表宝贵意见！