主诉 病史

主 诉：咳嗽、呼吸困难2周 现 病 史：2周前患者开始出现刺激性咳嗽、呼吸困难、心悸，未予重视，后患者症状逐渐加重，1天前患者在家属陪同下到我院门诊行胸部CT：右肺中叶炎症，心包、胸腔积液，少量腹水，双侧胸膜肥厚粘连。膀胱核磁共振：膀胱壁增厚，多发结节，子宫多发小肌瘤，骶尾骨前方异常信号影考虑软组织水肿，腰骶背部软组织水肿。今为进一步诊治故来我院，门诊以“胸腔积液”收入院。病程中伴乏力、食欲不振、周身关节疼痛、咳嗽、心悸、呼吸困难，排尿疼痛，无发热、腹痛、恶心、呕吐。饮食睡眠欠佳，尿频尿痛，大便正常。 既 往 史：平素健康情况：健康。既往疾病史和治疗史：糖尿病病史20年，脑梗塞病史10年。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：2017年1月25日腰椎外伤。输血史：无。预防接种史不详。 个 人 史：出生原籍：当地。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;无。结婚年龄 30岁，配偶健康状况：已故。 初潮年龄16岁，经期3~5天，周期28~32，绝经时间55岁。 孕次：3 ，产次： 3，胞数：单胎，生育子女数：2女1子 。 婚 育 史：结婚年龄30 岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好 家 族 史：父母健康情况：父母身体健康，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：无，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：良好。

查体 辅查

生命体征 体温：36.4 ℃ , 脉搏：98 次/分 , 呼吸：20 次/分 , 血压：150/110mmHg 一般状况：发育：发育正常 营养：营养中等 面容：面容润泽 表情：自然适切 体位：半卧位 神志：清楚 语言：正常 步态：平车推入 配合检查：是 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：分布均匀 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见 水肿：未见 淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头 部：头颅大小：正常 头发：分布均匀 头发颜色：花白 肿块：无 压痛：无 畸形：正常，无畸形 眼：眼睑：正常 眉毛：（正常） 睫毛：（无倒睫） 眼球正常，结膜：正常 巩膜：正常 角膜：正常 瞳孔：瞳孔等大等圆 直径：左侧3mm，右侧3mm 对光反射：正常 耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常 鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻中隔：不偏曲 鼻窦压痛：无 口腔：气味：无异味，唇：无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着 粘膜：正常 牙齿：无龋齿、缺齿、义齿及残根 牙龈：无红肿、溢脓、出血、溃疡及铅线 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 喉： 发音清晰 颈 部：两侧对称：颈软，无抵抗感 气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：无怒张 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：正常 血管杂音：无 震颤：无 胸 部：胸廓：胸廓对称无畸形 静脉曲张：无 胸骨压痛：无 皮下气肿：无 乳房：双侧乳房正常对称 肿块：无肿块 压痛：无 乳头分泌物：无 男乳女化：无 肺脏:视诊:呼吸运动:右肺呼吸音弱 肋间隙:正常。触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:无 皮下捻发音:无。叩诊:正常清音 肺下界：双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度：肺下界 活动度4厘米 肩胛线：四 九 肋间 左 九 肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:右肺呼吸音弱 啰音:右肺湿啰音 捻发音:无 胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常。触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 。叩诊：相对浊音界：正常 听诊：心率：98 次/分 心律律齐 心音：心音 遥远 杂音无 心包摩擦音：无 桡 动 脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常 周围血管征：周围血管征阴性 腹 部：视诊：外形：正常 胃形：无 肠形及蠕动波：无 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无 触诊：腹壁：软 肌紧张：无 压痛：无 反跳痛：无 液波震颤：无 振水声：无 包块:包块未触及 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：双肾未触及 膀胱：空虚 输尿管：压痛点：无 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常 肝区叩痛：无 肾区叩痛：双肾区无叩击痛，移动性浊音：无 听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无 肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 棘突:压痛 活动度:活动自如 四肢：正常 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩 神经反射：生理反射: 正常 病理反射:无异常： 专 科 检 查 右肺呼吸音弱，闻湿啰音，心音遥远，腰椎活动受限，双侧膝关节压痛 辅 助 检 查 胸部CT：右肺中叶炎症，心包、胸腔积液，少量腹水，双侧胸膜肥厚粘连。膀胱核磁共振：膀胱壁增厚，多发结节，子宫多发小肌瘤，骶尾骨前方异常信号影考虑软组织水肿，腰骶背部软组织水肿。心电：T波异常（Ⅰ Ⅱ avf V5 V6)

诊断 处理

诊断： 1、肺炎 2、胸腔积液 3、心包积液 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 治疗： 1、普食 2、二级护理 3、完善各项相关检查，给予减轻心脏负荷，改善心肌供血、止咳化痰治疗。

随访 讨论

（一）鉴别诊断： 1、肺脓肿：痰量较多，呈脓性，X线上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。 2、肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤，生长缓慢，临床多没症状，X线上呈现为类圆形块影，密度均匀。 （二） 病情分析 该患者目前胸腔积液，胸腔积液为各种原因引起的胸膜腔内液体产生增多和吸收减少所导致，胸膜腔内液体的异常积聚。造成胸腔积液的原因很多，根据病人的症状、体征确诊为胸腔积液，应尽可能地明确积液的原因。胸腔积液本身容易诊断，关键是明确病因，目前，最常见的病因有结核、肿瘤、感染、外伤、结缔组织病。胸腔积液是由许多疾病引起的临床征象，如明确为胸腔积液，则应该告诉病人及家属可能的病因，并向其说明需要胸腔抽液行相关的生化，找脱落细胞等检查。该患者入院后持续咳嗽，咯痰不易，患者实验室检查回报： 抗环瓜氨酸肽抗体 阴性；ENA抗体 阴性；抗核抗体 阴性；双链DNA抗体 阴性；单链DNA抗体 阴性， *癌胚抗原 5.6ng/ml；*糖类抗原CA125 265.5U/mL；*糖类抗原CA153 6.5U/mL；*糖类抗原CA199 7.22U/mL。结核杆菌五项 CFP10 -(1.027)；LAM -(1.052)；ESAT-6 -(1.009)；38KD -(1.015)；16KD -(1.027)。呼吸道病毒抗体检测 流感病毒抗体（IgM) -(1.039)；合胞病毒抗体（IgM) -(1.048)；腺病毒抗体（IgM) -(1.06)；肺炎支原体抗体（IgM) -(1.075)。该患者排除结核原因，考虑肿瘤可能。头颅MRI：1、脑内多发性脑梗死；2、大脑白质脱髓鞘改变；3、老年性脑萎缩；4、双侧慢性中耳乳突炎；5、左侧上颌窦及蝶窦慢性炎症。腰椎MRI：腰1椎体压缩性骨折，不除外病理性压缩骨折可能，腰椎退行性改变，腰2/3/4/5/骶1椎间盘膨出伴有腰4/5椎间隙双侧椎间孔狭窄。后背部皮下组织水肿。目前考虑患者肿瘤可能性较大。治疗计划： 建议胸腔穿刺排液行病理活检，暂时给予止咳化痰、改善心肌供血对症。