围绝经期综合征？勿忽略器质性疾病-医联

主诉病史

患者，女，49岁，主诉：反复心悸、胸闷痛2年现病史：患者2年前情绪欠佳时频繁出现心悸、胸闷痛，持续数十分钟甚至一整天，伴头部发麻，头晕，时有头痛，颈肩部酸痛不适，与活动无明显相关性，心情好时可减轻；时而无明显情绪异常亦可出现上述症状。患者曾至“中国医科学院阜外医院”等多家医院就诊，查动态心电图提示“短阵房性心动过速”，冠脉CTA提示“前降支软斑块形成”，曾诊断为“心律失常、焦虑”等，长期服用“劳拉西泮1mg 每日一次、富马酸喹硫平片 200mg 每日一次、度洛西汀 30mg 每日一次、美托洛尔25mg 每日两次”等，症状稍有好转。1周前无明显诱因再次出现上述症状，心悸、胸闷痛频繁发作，伴焦虑、恐惧，今日为就进一步诊治，由门诊拟“心悸胸闷查因”收入院。既往史：既往有“桥本甲状腺炎”7年，长期服用“优甲乐50ug 每日一次”。 46岁停经。父亲59岁中风。

查体辅查

查体：心肺腹阴性。辅助检查：性激素：18孕酮0.8mol/L，睾酮1.3nmol/L，雌二醇测定42.3pmol/L，促卵泡生成素94.2IU/L，促黄体激素42.7mIU/mL，泌乳素5.4ug/L，β人绒毛膜促性腺激素0mIU/mL。抗甲状腺过氧化物酶抗体:Anti-Tpo 542.70IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体:Anti-Tg 387.00IU/ML。血常规、心肌酶谱、糖化血红蛋白、甲功五项、肝功、肾功、电解质、血脂未见明显异常。颈椎MRI平扫:颈椎退行性变，颈5/6椎间盘突出。心脏超声：二尖瓣微量返流。动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，短阵房性心动过速，HRV：SD＞50ms。肝胆胰脾B超:肝脏小囊肿。胆囊附壁结节，考虑息肉可能。颈动脉彩超：左侧颈总动脉处软斑块形成。乳腺彩超：双侧乳腺内未探及明显结节及囊性结构。子宫附件彩超、泌尿系B超、胸片未见异常。

诊断处理

诊断：1.阵发性房性心动过速 2.头晕和眩晕 3.焦虑状态 4.围绝经期综合征 5.颈椎间盘突出 6.颈椎退行性病变 7.肝囊肿 8.桥本性甲状腺炎（甲减）治疗：美托洛尔控制心律，劳拉西泮、富马酸喹硫、度洛西汀缓解焦虑，优甲乐补充甲状腺激素，立普妥调脂稳斑，芬吗通每日一片补充雌、孕激素及中医推拿理疗及中药等治疗。

随访讨论

1.补充：患者诉既往有胸闷痛发作时，有濒死感，曾在外院住院诊治，当时排除心绞痛、心梗，结合月经情况，考虑围绝经期综合征可能，根据患者无乳腺、子宫、卵巢恶性肿瘤史及家族史，辅查子宫、乳腺彩超未见异常，停经时间＜5年，雌孕激素替代疗法风险小，可予芬吗通每日一片，每年复查乳腺彩超、子宫附件彩超。冠脉CTA提示“前降支近中段可见非钙化斑块形成”、左侧颈总动脉处软斑块形成，立普妥用量增加至每日40mg。 2.患者虽然为围绝经期综合征，不适症状多而且明显，但亦不可忽略器质性疾患，如“前降支近中段可见非钙化斑块形成”、“左侧颈总动脉处软斑块形成”，且该患者有父亲59岁有“中风”家族史，所以需加强调脂稳斑作用，甚至抗血小板治疗。