主诉 病史

男，79岁 主 诉 : 反复腹泻半年，加重伴血便2月。 现病史 : 患者半年前无明显诱因出现排便习惯改变，表现为大便次数增多，最多达20次/天，每次量中，为稀烂便或水样便，无血便、黑便，无伴肛门疼痛、里急后重、排便困难，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、排粘液便等，当地医院予对症处理，但仍反复腹泻。2月前患者自觉腹泻症状加重，伴有大便带血，为少量鲜红色血液，混于大便，伴有粘液，并自觉右下腹部包块，伴疼痛，患者起病以来，无发热、畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛等不适，现精神、睡眠及胃纳可，小便正常，大便如前所述，近期体重减轻约10kg。 既往史 : 既往有心肌病病史，曾于外院就诊，诉曾行冠脉造影，排除冠心病可能，考虑扩张性心肌病，予药物对症治疗，平素偶有胸闷，口服丹参片可缓解，无胸痛、心悸等。2年前曾于外院行静脉曲张手术治疗，术后诉下肢行走后有水肿，无疼痛、麻木、溃疡等。

查体 辅查

专科检查 : 腹壁平坦，呼吸运动正常，无皮疹、条纹、疤痕，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 腹软，下腹部可及腹部包块，大小约8cm*8cm，活动度差，有压痛，余腹部无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。胸膝位，肛周皮肤无红肿，未见破溃、渗液、流脓，6点钟见外痔突出，质软，10点见肛管赘生物，大小约1.5cm*1.5cm，表面粗糙、充血，轻触痛。直肠指检：肛门括约肌收缩有力，直肠空虚，直肠指检未及质硬肿物，退指指套无血染。 胸腹盆CT提示：直乙交界处肠壁不规则增厚并呈团块状软组织肿块向腔外生长，考虑恶性肿瘤，恶性间质瘤或结肠癌，前者可能大，病变侵犯周围脂肪间隙及邻近腹膜，与膀胱分界不清，膀胱受压并受侵可能大；盲肠受压，不除外受侵；骶1椎体水平左侧髂血管旁淋巴结转移，邻近肠系膜下静脉受压，局部受侵可能大；病变区右侧与盲肠之间散在稍大淋巴结；病变以下直肠、肛管肠壁肿胀分层，考虑炎性病变可能大；肛管左侧壁环形强化灶，考虑局限性脓肿可能大 盆腔MRI提示：直乙交界处恶性肿瘤，考虑恶性间质瘤与肠癌鉴别，建议内镜活检；病变侵犯肠壁全层及周围腹膜，邻近膀胱壁受累；病变肠旁两枚肿大淋巴结，考虑转移；膀胱直肠窝少量包裹性积液

诊断 处理

乙状结肠癌（pT4N0M0，IIC期） “剖腹探查+肠粘连松解+乙状结肠肿物切除+阑尾切除+盲肠部分切除+回肠双腔造口+腹腔灌洗+腹腔引流+膀胱部分切除术”

随访 讨论

术后为进一步监护抢救治疗转入ICU。入ICU后予美平+斯沃+科赛斯抗感染，予左西孟旦、新活素及西地兰强心，胸腺肽加强免疫，沐舒坦化痰，磷酸肌酸肌盐营养心肌、乌司他丁控制炎症、沐舒坦化痰、抑酸、抑制消化液分泌。