主诉 病史

【一般资料】 患者男，31岁，汉族 【主诉】 2012年2月因左上前牙肿痛于天津市口腔医院牙体牙髓病科就诊。 【现病史】 患者1年前自感左上前牙疼痛，院外行开髓治疗，现左上前牙出现明显肿痛。

查体 辅查

【体格检查】 22牙冠形态正常，舌侧远中畸形根面沟，舌侧开髓孔，内有食物嵌塞，唇侧根尖区膨隆，压痛，未扪及波动感，患牙探诊（-），冷刺激测试（-），叩诊（＋），无松动，牙龈轻度红肿，腭侧牙周探诊深度为5mm。 【辅助检查】 X线片显示：22为近中、远中2个牙根，根尖区透射影（图1A）。

诊断 处理

【诊断】 22慢性根尖周炎、牙周炎。 【治疗经过】 根管治疗加牙周治疗。步骤：患牙于显微镜下清理髓腔嵌塞物，修整开髓洞型，随即发现远中根管口，于远中根管口近中侧仔细探查近中根管口，ET20超声去除根管口牙本质悬突，并以8号K锉疏通、扩大近中根管后拍摄诊断片，指示患牙为2根2根管（图1B、C），根尖定位仪测量近中根管长度为19mm，远中根管长度为19.5mm，用登士柏ProTaper旋转镍钛锉序列预备至F2，质量分数为0.5%的NaClO溶液冲洗，吸干，封氢氧化钙。患牙同期进行牙周基础治疗、龈下刮治和根面平整。1周后待患牙肿胀消退，无叩痛，根管洁净，无渗出时，以牙胶尖+AHplus垂直加压充填根管系统。根管充填后拍摄根尖片，显示根管充填恰填、严密（图1D）。医嘱患者定期随访。术后半年复查，患牙无不适，牙龈无红肿，根尖区暗影有缩小（图1E）。

随访 讨论

熟悉根管系统的正常解剖形态和变异情况，对临床医生有着重要意义。上颌侧切牙多为单根单根管，2根2根管的病例报道较少。一些学者研究土耳其人群的恒牙，结果发现：上颌侧切牙根管变异较大，男性约有9%多于1个根管，女性则为10%，其变异类型多为Vertucci’s Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型，2根2根管者未见描述。Pecora等和Collins也分别报道2根上颌侧切牙各1例。   Gu通过对11例有畸形根面沟的离体上颌侧切牙进行显微CT的扫描重建，并根据其畸形根面沟的严重程度将离体牙分为3类：Ⅰ类畸形根面沟根向延伸不超过牙根冠1/3；Ⅱ类畸形根面沟根向延伸超过牙根冠1/3，但较浅，牙根管系统正常；Ⅲ类畸形根面沟根向延伸超过牙根冠1/3，且较深，牙根管系统复杂，可出现C型根管或多根管等。   本例患牙与Gu的研究结果一致。笔者在治疗中发现：患牙近中根管细小，且根管入口与牙体长轴呈一定角度，提示寻找根管口时应仔细探查，借助显微镜等放大设备有助于对根管口的定位；由术前根尖片可知，患牙根分叉区根管壁薄弱，因此根管预备时应选择合适的器械，避免对近中根管上段的过度切削和敞开，以防止带状侧穿的发生。畸形根面沟多见于上颌侧切牙，可发生于患牙腭侧的近中、中部、远中或近远中同时发生，报道其发生率为2.8%~18%，畸形根面沟是细菌、毒素入侵的途径，易导致牙周组织的破坏。   本例患者的患牙经牙周检查，探及畸形根面沟处牙周袋存在，推测其牙髓感染来源于此。术前建议患者根管治疗后行牙周翻瓣术，修整或充填根面沟，患者拒绝，选择保守治疗，要求随访过程中视疾病进展情况，再决定手术与否。   综上所述，临床治疗上颌侧切牙伴畸形根面沟时应注意以下3点：1）患牙应尽早进行牙周干预治疗，防止根面沟处牙周炎形成或进展，进而累及牙髓；2）伴畸形根面沟的侧切牙可能存在根管变异，术前应拍摄X线片或行锥形束CT检查，增加对患牙根管系统复杂性的认知；3）双根上颌侧切牙根分叉处的根管壁较薄弱，进行根管预备或桩道预备时应避免对根管上段过度敞开，以防止带状侧穿的发生。