59岁食管癌患者-医联

主诉病史

主诉：食管癌术后3月余，乏力、进食差加重1周现病史：该患者于3月前无明显诱因出现吞咽哽噎，进食后疼痛，进行性吞咽困难，症状逐渐加重，在我院进一步检查核磁回报“食道中下段占位性病变考虑为食道癌；肝多发占位性病变符合肝转移瘤诊断，腹腔少量积液，左肾脏小囊肿，脾脏下极结节考虑副脾”；给予肝脏介入治疗，具体不详，但吞咽困难仍逐渐加重，右上腹部疼痛仍逐渐加重，伴中上腹部灼痛，双下肢浮肿，乏力加重，现在仅能少量流质饮食，为求进一步治疗故来我院，患者近日无胸闷、心悸及气短；无恶心及呕吐；无黄染；饮食睡眠差，二便不规律，体重明显减轻，门诊以“食管癌”收入院。既往史：平素健康情况：健康。既往疾病史和治疗史：食管癌病史；肝脏介入治疗病史；冠状动脉粥样硬化性心脏病史。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：无。输血史：无。预防接种史不详,其他：无。个人史：出生原籍：黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无，冶游史：无，吸烟史：不详，饮酒史;饮酒，每次不详ml，酒龄不详年，已戒酒不详年,其他:无。结婚年龄 23岁，配偶健康状况：不详,其他：无。婚育史：结婚年龄 23岁，配偶健康状况：不详,生育子女数：1，其他：无家族史：父母健康情况：不详，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：无，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：良好。

查体辅查

生命体征体温：36.70 ℃ , 脉搏：114 次/分 , 呼吸：18 次/分 , 血压：154/82mmHg 一般状况：发育：发育正常营养：差面容：痛苦表情：痛苦体位：自主体位神志：清楚语言：流利步态：正常配合检查：否皮肤黏膜：色泽：晦暗皮疹：未见皮下出血：未见毛发分布：均匀温度与湿度：正常肝掌：未见蜘蛛痣：未见水肿：未见淋巴结：未触及明显浅表淋巴结肿大头部：头颅大小：正常头发：分布均匀头发颜色：色黑肿块：无压痛：无畸形：正常，无畸形眼：眼睑：正常眉毛：（正常，）睫毛：（无倒睫）眼球正常，结膜：正常巩膜：正常角膜：正常瞳孔：瞳孔等大等圆直径：左侧2.5mm，右侧2.5mm 对光反射：正常耳：耳廓：正常外耳道异常分泌物：无乳突压痛：无听力正常鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无异常分泌物：无鼻中隔：不偏曲鼻窦压痛：无口腔：气味：无异味，唇：红润粘膜：正常牙齿：整齐牙龈：无充血舌运动：运动灵活舌伸出：居中咽充血、水肿：无扁桃体肿大：无喉：声音无嘶哑颈部：两侧对称：颈软，无抵抗感气管：居中颈动脉搏动：正常颈静脉：无怒张肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：正常血管杂音：无震颤：无胸部：胸廓：胸廓对称无畸形静脉曲张：无胸骨压痛：无皮下气肿：无乳房：双侧乳房正常对称肿块：无肿块压痛：无乳头分泌物：无男乳女化：无肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称肋间隙:正常。触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性语颤:正常两侧对称胸膜摩擦感:无皮下捻发音:无。叩诊:正常清音肺下界：双侧肩胛角线第十肋间肺下界活动度：肺下界活动度8cm 肩胛线：右 10 肋间左 10 肋间。听诊:呼吸规整呼吸音:清啰音:无捻发音:无胸膜摩擦音:无心脏:视诊:心前区:无隆起心尖搏动:正常心尖搏动位置: 正常。触诊：心尖搏动：正常心包摩擦感：无震颤：无。叩诊：相对浊音界：正常。听诊：心率：114次/分心律律齐心音：心音正常杂音。心包摩擦音：无桡动脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常周围血管征：周围血管征阴性腹部：视诊：外形：右上腹部膨隆胃形：无肠形及蠕动波：无腹式呼吸：正常腹壁静脉曲张：无手术疤痕：无。触诊：腹壁：软肌紧张：无压痛：右上腹及中上腹部反跳痛：无液波震颤：无振水声：无包块:包块未触及肝脏：肝脏肋下明显增大，质硬，压痛胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性脾脏：肋下未触及cm 肾脏：双肾未触及膀胱：空虚输尿管：压痛点：无叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常肝区叩痛：阳性肾区叩痛：双肾区无叩击痛，移动性浊音：无听诊：肠鸣音：正常气过水声：无血管杂音：无肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱：正常棘突:无压痛活动度:活动自如四肢：正常下肢水肿:中度水肿下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张肌肉压痛:无肌肉压痛肌肉萎缩:无肌肉萎缩神经反射：生理反射: 正常病理反射:无异常专科检查患者表情痛苦，精神萎靡，吞咽困难，右上腹部及中上腹部胀痛、灼痛，右上腹部明显包块，质硬，反酸、进食差、消瘦、乏力，上下肢浮肿。辅助检查核磁回报“食道中下段占位性病变考虑为食道癌；肝多发占位性病变符合肝转移瘤诊断，腹腔少量积液，左肾脏小囊肿，脾脏下极结节考虑副脾”（齐齐哈尔医学院附属第一医院 2017-02-04 ）。