主诉 病史

患者，女，76岁，因“乏力、口干1周”入院。 患者1周前开始感乏力伴口干，感轻度腰酸及脚酸，无发热，无明显咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无尿急、尿痛等，未曾诊治，今至我院门诊查“血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白84.70mg/L,白细胞计数14.22*10^9/L,中性粒细胞百分数87.8%,红细胞计数3.81*10^12/L,血红蛋白106g/l,血小板计数285*10^9/L”，收住院治疗。 患者2016.12.13-12.16在我院住院，诊断“肺部感染、肺结节病、高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、双眼白内障、脂肪肝倾向、胆囊炎、胆囊多发结石、肾囊肿、双侧甲状腺多发结节、左侧颈动脉斑块、双侧股动脉斑块、高脂血症”，建议上级医院治疗，患者至上海门诊（具体情况不详）建议予抗感染治疗后转回嘉兴治疗，于2016.12.22-2016.12.31在嘉兴市第一医院住院，诊断“支气管扩张伴感染、肺炎、冠心病、高血压、白内障、胆囊结石胆囊炎、甲状腺结节、颈动脉斑块、高血脂症”，予抗感染等治疗后好转出院。 起病来，患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠佳，大小便无异常，近3个月来体重无明显增减。 患者有“肺结节病”20余年，长期服用激素，目前服用“强的松5mg qd”口服治疗。 患者有“高血压病”病史40余年，最高血压不详，平时服“复代文80mg qd”，自诉血压控制可。 患者有“2型糖尿病”病史7年，目前服用“瑞格列奈0.5mg bid，拜糖平0.05g bid”，血糖监测不详。 患者有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史半年，平素口服“万爽力片 20mg po TID，倍他乐克片12.5mg po qd”治疗。  

查体 辅查

T:37.3℃，BP：120/63mmHg，R:20次/分，P：115次/分，神清，气平，双侧巩膜无黄染，口唇无紫绀，全身皮肤无瘀点瘀斑，双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，胸廓无明显畸形，肋间隙无增宽，语音震颤无增强或减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，HR115次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，腹壁静脉未显露，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，全腹未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。

诊断 处理

肺结节病 高血压病 糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 双眼白内障 胆囊炎、胆囊多发结石 肾囊肿 甲状腺结节 左侧颈动脉斑块 双侧股动脉斑块 高脂血症   入院后给予抗感染治疗后结节未见缩小，经皮肺穿刺病理报肉芽肿，经浙一病理会诊，病理仍报肉芽肿，患者出院，拟找上级医院专家门诊就诊。

随访 讨论

患者既往曾诊断“肺泡炎”，之后面部皮疹，经活检诊断“肺结节病”，长期口服激素。目前诊断不详，拟随访中。