主诉 病史

患者，男，44岁。因“胸背部胀痛5年，加重伴进行性双下肢无力行走困难3个月”入院。 患者5年前无明确诱因出现胸背部胀痛，久站及上肢持重活动后疼痛明显，未重视。近3个月胸背部胀痛加重，呈烧灼样，休息及口服止痛药（具体不详）不缓解，并伴进行性双下肢无力行走困难，随来我院就诊，行脊柱MRI检查提示：T4椎体信号改变，以“胸椎肿瘤”收住院。患者自发病以来，大小便如常，体重未见明显改变。

查体 辅查

脊柱无侧后凸畸形，T4棘突为中心局部压痛、叩击痛阳性。双侧乳头平面以远痛觉、触觉、温度觉减退；双下肢肌张力增高；双侧股四头肌、胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌Ⅲ级肌力；小腿三头肌Ⅳ级肌力；双侧腹壁反射、提睾反射减弱；膝腱反射、跟腱反射亢进；双侧Babinski征阳性。 实验室检查：WBC9．7×109／L，N86．2％，L1．4％，AST151．1U／L，AFP3．59ng／ml，CEA2．40ng／ml。影像学检查：X线片示T4椎体溶骨性破坏，呈毛玻璃样阴影，椎旁呈边缘肿瘤样软组织影，椎间隙变窄。CT平扫示T4椎体破坏塌陷，左侧半及横突尤为明显，并可及椎旁组织异常改变。MRI示：T4椎体压缩，T1加权像椎体呈像为低中信号，T2加权像椎体呈高信号改变，椎体后缘后凸，椎管内有占位物压迫脊髓，脊髓内未见明显异常信号。

诊断 处理

脊柱肿瘤。 在全身麻醉下Ⅰ期行后路全脊椎整块切除、钛网植骨融合、椎弓根螺钉系统内固定术，体感诱发电位（SEP）术中脊髓监测。切口以T4棘突为中心，胸背后正中切口，长约250px，依次切开皮肤、皮下组织、骨膜下剥离椎旁肌，显露T2－T6棘突、椎板、关节突关节，徒手胸椎椎弓根螺钉技术依次T2、T3、T5、T6植入直径4．0mm、长度4．0椎弓根螺钉。咬除第4肋两侧肋骨头，自胸膜外剥离显露T4椎弓根，咬除T3下关节突至显露T4上关节突，清除环T4黄韧带、棘间韧带、棘上韧带，完成T4后部结构的完全游离；利用钢缆式线锯穿过T4椎间孔，在线锯改向器引导下分别完成两侧椎弓根截骨，完整拿出病椎的整个后部结构。紧贴骨膜进一步游离T4椎体部分，结扎T4节段血管，通过两侧会师，将前纵韧带从椎体上剥离，左侧剥离中发现椎体已被肿瘤组织侵蚀突破皮质，但与周围软组织无粘连；将保护挡板插入前纵韧带与椎体之间，完成对椎前大血管的保护；右侧完成临时装棒固定；截断T4上下椎间盘，在确保与硬膜无粘连的情况下，环绕脊髓从左侧旋出游离的病椎；钛网内填充同种异体骨行前、中柱的重建，装棒适度加压拧紧螺丝。冲洗放置引流后逐层关闭伤口。

随访 讨论

术后病理检查与术前一致。术后患者胸背疼痛明显减轻，配合高压氧治疗3个疗程，术后1个月双下肢肌力恢复至Ⅳ级；术后3个月复查X线片示内固定在位无松动断裂。