主诉 病史

患者，男性，65岁，既住有高血压病史，平时无口服降压药治疗。因“突发头痛、头晕1天，加重伴神志不清6小时余”入院。 患者家属诉患者1天前始无明显突发头痛、头晕，在当地医院查头颅CT示左侧小脑出血，具体治疗不详，患者症状无好转，于6小时前病情渐进展，出现神志不清，伴恶心呕吐胃内容物数次，急转我院急诊诊治，急诊予以查头颅CT及胸部CT后，以“左侧小脑出血”收入院急诊手术治疗，现患者神志呈浅昏迷，有发热，体温达38.2度，无四肢抽搐，四肢有不自主活动。 

查体 辅查

查体：T 38.2 P 62次/分 R 16次/分 BP 162/93mmHg，神志不清呈浅昏迷，烦燥不安，胡言乱语，GCS11分（ E2V4M5），双侧瞳孔等大等圆，直径2.0MM，光反射存在，颈项明显，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿性罗音，心率62次/分，律齐，腹软，四肢肌张力稍增高，肌力检查不合作，四肢有不自主活动。双侧巴氏征阳性。 颅脑CT（M0005648）提示左侧小脑出血破入脑室，出血量约40ML左右，第四脑室受压明显，中线结构居中。左侧基底节区陈旧腔梗；双侧侧脑室旁缺血灶。脑退变。肺气肿；左肺下叶炎症。心包少量积液。冠脉粥样硬化。 

诊断 处理

入院后急诊在全麻下进行脑内血肿清除术手术，术后予以脱水降低颅内压、止血、补液等对症支持。术后患者反复发热，有咳嗽、咳痰，痰量多，予以化痰、雾化化痰，加强翻身拍背护理，先后予以舒普深、美罗培南抗感染治疗。现患者体温正常大于1周，咳嗽、咳痰明显好转。诊断：1.小脑出血(左),2.高血压2级,3.肺部感染,4.肺气肿,5.冠状动脉粥样硬化 

随访 讨论

3月后复查颅脑CT提示预后良好。