脑梗塞一例-医联

主诉病史

患者，女，89岁。主诉（代诉）：神志不清11天。现病史：患者于1月10日上午10时在家如厕后约5分钟突发神志不清，无摔伤、无呕吐、无大小便失禁。由120急救车送至大兴仁和医院，经头颅CT检查示“脑梗塞”、住院治疗无恢复，为求临终关怀于今日转入我院。患者自发病以来神志不清，呼吸困难，饮食一般，二便尚可。体重减轻。既往史：既往腔隙性脑梗塞6年，高血压病史6年，收缩压高达160mmHg，否认冠心病、糖尿病病史，否认外伤手术史，否认食物药物过敏史。个人史：生于本地且久居，否认疫区、疫水接触史，无烟酒不良嗜好。婚育史：适龄结婚，老伴已故（原因不详），育有1子1女，均体健。家族史：不详。

查体辅查

查体：体温37度，心率80次/分，呼吸24次/分，血压100/60mmHg，患者平车入病房，神志不清，精神差，被动体位，查体不合作。发育正常，营养差，瞳孔对光反射迟钝，球结膜水肿，呼吸困难，呼吸频率24次/分，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染，右背部有一直径约2*1cm，皮肤破溃。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音低钝，心率80次/分，律齐，双上肢轻度水肿，双下肢无水肿，四肢肌力0级，反射迟钝，余未见明显异常。辅助检查：暂缺。

诊断处理

诊断：1、脑梗塞2、肺部感染3、高血压3级（极高危组）治疗：1、入院后完善一般检查，给予内科护理常规二级护理2、吸氧、保持呼吸道通畅3、鼻饲进食，保护胃黏膜4、对症治疗。

随访讨论

患者入院一周，目前病情较刚入院时好转。神志尚可，语言含糊，时有躁动不安。