主诉 病史

主诉：左侧肢体活动不灵5天。 现病史：患者自诉5天前无明显诱因出现左上肢麻木，左下肢乏力，麻木伴疼痛，无头痛、头晕，无视物旋转感，，无恶心，无呕吐，无饮水呛咳，无意识丧失，无大小便失禁，在济阳县人民医院行头颅CT示：“右侧小脑区软化灶”，为方便治疗，来我院输液治疗，门诊以“脑梗塞”收住我科，病程中，患者神志清，精神欠佳，饮食睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：既往“脑梗塞”病史2年，间断服药（具体不详），否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认肝炎结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生并成长于本地，无长期外地居住史及疫区居住史。生活规律，已戒烟酒，无中毒及重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，育有二女，身体健康，家庭生活和睦。 家族史：否认家族中有遗传病及传染病病史。

查体 辅查

查体：T36.4ºC P80次/分 R16次/分 BP170/100mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，反应一般，自主体位，查体合作，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性好，全身未见有皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常，前囟已闭，双眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。外鼻正常，鼻中隔无偏曲，鼻通气良好，未见分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。咽部粘膜未见异常，双侧扁桃体无肿大，未见有脓性分泌物。颈抵抗阴性，颈动脉搏动正常，颈静脉未见异常，气管居中，甲状腺未见异常。胸廓正常，呼吸动度对称，三凹征阴性，双侧语颤对称。肋间隙正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，心音有力，心前区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，关节正常，下肢无浮肿。 语言：正常。眼睑：下垂无；瞳孔：左侧3.0mm，光反射正常， 右侧3.0mm，光反射正常；眼球运动：正常，眼球震颤无。面部知觉：正常，角膜反射：正常。额纹：左浅， 眼裂：正常，鼻唇沟：左侧浅，口角：右侧偏，伸舌：正常，悬雍垂：居中。运动四肢：无萎缩，无畸形。有自主运动，无不自主运动。肌张力正常。肌力：左上、下肢肌力分别为：Ⅳ级，Ⅳ级。右上、下肢肌力分别为：Ⅴ级，Ⅴ级。感觉：正常。反射：肱二头肌：左-，右-，肱三头肌：左++，右++，膝腱反射：左++，右++，桡骨骨膜：左++，右++，腹壁反射：左++，右++，踝反射：左++，右++，跖反射：左++，右++，Hoffmann：左-，右-，Oppenheim：左-，右 -，Babinski：左+，右-，Chadock：左+，右-，Gordon：左+，右-，Kernig：左-，右-，Brudzinski：-。 辅助检查：脑CT 右小脑区软化灶

诊断 处理

诊断：1.高血压病 2.冠心病。 治疗：给予血塞通，甲钴胺，胞磷胆碱输液治疗。

随访 讨论

随访：输液6天后好转出院。