主诉 病史

主诉：脑血栓病史10年，右侧肢体活动不灵加重5天。 现病史：患者自述10年前被诊断为“脑血栓”，伴右侧肢体活动不灵，近日患者出现右侧肢体活动不灵加重，伴口角右偏，为求治疗，今日来我院就诊，门诊以“脑血栓”收入院。自发病以来患者神志清，精神差，饮食及睡眠可，二便正常。 既往史：既往体健，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认肝炎结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种不详。 个人史：生于原籍，无疫区久居史。 家族史：否认家族中有遗传病及传染病病史。

查体 辅查

查体：T36.4ºC P80次/分 R20次/分 BP130/85mmHg患者老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形及压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧耳廓无畸形，听力尚可，乳突区无压痛，鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，咽无充血，伸舌片左，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心界略扩大，心率80次/分，心音可，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，右下腹压痛，以麦式点为重，无明显反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在，无畸形及压痛，右侧肢体活动不灵，右侧肢体肌力欠佳，无红肿，肛门及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征等病理反射未引出。 辅助检查：血糖 7.2mmol/L 血常规 WBC：8.7109/L

诊断 处理

诊断：脑梗塞后遗症 治疗：给予脑心通，阿司匹林口服，血塞通输液治疗。

随访 讨论

随访：输液8天后感症状减轻，出院。