小剂量精神药物引起恶性综合征一例-医联

主诉病史

患者，女，20岁，学生，因“考试前出现不正常，感觉上课的内容完全听不懂，焦虑、害怕、紧张，起病2个月余”，于2008年2月20日来门诊治疗。之前曾服用舍曲林（左洛复），奥氮平(再普乐）等药物2天。既往无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。体格检査、实验室检查（血常规、心电图、脑电图等)均未发现异常。精神检查：神清，仪整，神情紧张，不断地努嘴，说话幼稚，犹如三四岁儿童，称什么也不知道，否认有幻觉及妄想，称自己胆小、易紧张。诊断为“分裂样精神障碍”，予奥氮平片（再普乐）5mg，qd治疗。3月11日来门诊复査，症状依然，不能走长路，人要倾斜。精神检查：表情呆板，神情木然。改为口服利培酮片（维思通）lmg, qd；苯海索2mg，bid。3月18日患者主诉学习压力大，注意力不能集中，出现紧张，常哭泣。精神检査：神清，未见精神病性症状，反应迟钝，情绪低落。予舍曲林片（左洛复）起始剂量25mg，qd，逐渐增加到50mg，qd；利培酮片（维思通） lmg，qd；苯海索2mg，qd。4月15日患者自觉皮肤搔痒，搔破，紧张加剧，肌肉强直，大量出汗及发热（38.6℃)，尿失禁史。

查体辅查

精神检査：神清，紧张状态，吞咽困难，发出尖叫，言语表达困难，出汗明显，肌张力增高。同时辅助检查：肌酸磷酸激酶（CK)801U/L，谷草转氨酶（AST)55 U/L，乳酸脱氢酶 (LDH) 286U/L。

诊断处理

考虑为恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome,NMS)。停用前述药物。予维生素B1 20mg，tid；维生素C 20Omg，tid；扑尔敏200mg，tid；劳拉西泮0.5mg，bid治疗。1周后复査症状缓解。

随访讨论

讨论：恶性综合征是抗精神病药物引起的一种罕见、危险的不良反应，起病急，进展快，病死率高。NMS的病理生理机制尚不明确，可能与药物的锥体系反应和体温调节障碍有关。主要表现为发热、肌强直、肌酸磷酸激酶增高、大汗、意识障碍、昏迷等，如处置不当，极易导致死亡，迅速识别和采取治疗措施是重要的。出现NMS的危险因素有许多报道本病例所涉NMS可能的原因在于:一方面与抗精神病药物的替换、药物间复杂的相互作用及个体的易感性有关。抗精神病药物剂量的快速改变是导致NMS出现的最主要的风险因素之一，尤其是发生在NMS起病前的5天之内，在停用药物治疗之后NMS发作的风险仍然可以持续长达20天甚至更久。髙效价精神药物的使用或多种药物联合使用，均可引起此种罕见的严重不良反应，而非典型抗精神病药物，既往认为发生风险极低，但也有伴发NMS的个案报道另一方面，NMS的发生也可能与患者的精神病症状有关。精神运动性激越、紧张症、意识障碍是常见的NMS的临床前期症状，研究证实也是发生NMS的危险因素。也就是说，在使用精神药物与发生NMS之前，这些精神症状本身可使患者发生NMS的危险性增加;这些症状常常合并存在或相互包含。有时精神运动性激越可能是紧张症的部分表现，可能使体内热负荷增加，恶化精神药物所致的体温调节平衡机制的受损，或更容易与衰竭、脱水等状态相关联。使患者对药物的敏感性增加；紧张症本身与低多巴胺状态相关，可被精神药物导致的多巴胺阻滞所强化。此外，发生NMS的其他风险因素还包括高温环境、应激、湿度和合并使用锂盐、抗胆碱能和抗抑郁药物等因素。当NMS发生时，应停服所用抗稍神病药物，同时给予补液、纠正酸碱失衡、降温、预防感染等，密切观察生命体征。在临床工作中应注意抗精神病药物使用的安全性，对NMS的早期发现、早期确诊、早期治疗，是避免发生NMS、减少病死率的关键，在治疗护理上应注意预防并发症的发生。