主诉 病史

老年男性，76岁，以“体重下降4个月，咳嗽咳痰20天”为主诉入院 患者4个月前不明原因体重下降，下降约10KG，无发热等不适症状。患者于20天前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘稠状痰，痰中无血，无胸闷气短等不适症状，自行到“医大一院”检查，行胸部CT提示：右侧胸腔积液。现为求进一步诊治入我科病房。 患者自发病以来无发热，无夜内盗汗，无头晕头痛，无恶心呕吐，无咯血，无皮疹，饮食睡眠基本正常，大小便正常，近期体重下降约10KG。 

查体 辅查

查体：T：37.8℃，HR：88次/分，R：20次/分，BP：135/67mmHg，患者步入病房，神志清，言语不清，查体合作，全身消瘦，皮肤无黄染，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺无干湿啰音。心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动浊音阴性，双下肢无水肿，足背动脉波动正常。 门诊胸部CT:右侧胸腔积液，双肺散在炎症，双肺弥漫性细小结节影，性质待定。实验室阳性结果：血常规+BG（急诊）:白细胞计数 3.2*10^9/L;血红蛋白 120g/L;CRP(急诊):C-反应蛋白 29.7mg/L;凝血五项:D-dimer 447ug/L; 血常规(急诊):白细胞计数 3.210^9/L;中性粒细胞百分比 75.9%;血红蛋白 123g/L; 结核感染T细胞斑点试验:A抗原刺激+γ-干扰素 57SFCs/2.5*105PBMC;B抗原刺激+γ-干扰素 100SFCs/2.5*105PBMC;CRP:C-反应蛋白 29.6mg/L; 血常规:白细胞计数 2.810^9/L;中性粒细胞百分比 74.9%; 红细胞计数 4.0210^12/L;血红蛋白 113g/L; 血常规:白细胞计数 2.9*10^9/L;中性粒细胞百分比 77.6%;嗜酸细胞百分比 0.0%;嗜碱细胞百分比 0.0%;淋巴细胞计数 0.4210^9/L;单核细胞计数 0.2310^9/L;嗜酸细胞计数 0.0010^9/L;嗜碱细胞计数 0.0010^9/L;红细胞计数 4.09*10^12/L;血红蛋白 113g/L; 胸腔三维超声：右侧胸腔积液，建议必要

时超声引导下穿刺。 

诊断 处理

诊断 : 结核性胸膜炎可能性大； 给予II级护理，低盐低脂饮食。美平、头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染治疗，开顺化痰，海昆肾喜保护肾，依那普利、再宁片降压。请胸科医院会诊，会诊意见考虑结核性胸膜炎可能性大，建议到结核病院行诊断性抗结核治疗。建议患者行PET检查排除肿瘤占位，患者家属拒绝并已签字。

随访 讨论

患者双肺散在弥散结节，性质待定，不能除外结核及肿瘤，或是感染，结合患者的病史及实验室检查，可诊断性抗结核治疗，但最好完善PETCT，以除外恶性系统疾病。