主诉 病史

患者中年女性，急性起病，以“咳嗽咳痰1个半月”为主诉入院。 2、（1）患者1个半月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，无发热，无乏力、盗汗，自觉咳嗽时伴有胸闷、胸痛及呼吸费力，无打喷嚏、流涕等症状，近3天患者自觉周身关节、肌肉酸痛，昨日来我院门诊就诊，完善胸部CT（20160428）提示：右肺上叶后段团块伴空洞，感染性病变可能性大？建议完善结核相关检查，必要时复查。双肺下叶散在少许炎症及局限性气肿。肝多发囊肿？请结合腹部相关检查。今为进一步诊治收入我科。 （2）患者病来无头晕头迷，无咯血，无恶心呕吐，无腹痛，无腹泻，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重未见明显改变。

查体 辅查

查体：T 35.8℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 130/85mmHg，神清语明，查体合作，周身皮肤无黄染及出血点，巩膜无黄染，结膜无苍白，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，颈部浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音；心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛或反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 胸部CT提示：右肺上叶后段团块伴空洞，感染性病变可能性大？建议完善结核相关检查，必要时复查。双肺下叶散在少许炎症及局限性气肿。肝多发囊肿？请结合腹部相关检查。肺炎支原体抗体:肺炎支原体抗体 阳性(+1:320);结核感染T细胞斑点试验:A抗原刺激+γ-干扰素 278SFCs/2.5*105PBMC;B抗原刺激+γ-干扰素 25SFCs/2.5*105PBMC;结果 阳性;结论 经结核分支杆菌特异性A和B抗原刺激后患者呈阳性反应，提示;结论 患者存在结核感染，是否为活动性结核病，请结合临床进行判断。PPD48小时结果回报：注射处红晕2cm，硬结5mm，无水泡，无破溃，结果为阳性；PPD72小时结果：患者PPD结果为阳性。支气管镜检未见明显异常。血常规，CRP，凝血五项，肺癌系列结果正常。

诊断 处理

予患者可乐必妥（后改为头孢曲松钠舒巴坦钠）静点抗炎，沙丁胺醇+普米克令舒+盐酸氨溴索组雾化改善通气，浓百合剂及羧甲司坦口服止咳祛痰等治疗。据目前化验及检查结果，考虑继发型肺结核可能性大，暂不排除肺癌可能

随访 讨论

建议先行诊断性抗结核治疗3个月后呼吸科门诊复查肺CT，进一步评估。