腹膜透析导管相关性隧道炎一例-医联

主诉病史

患者，男，42岁，因“间断透析导管隧道入口上方皮肤切口处渗液1年余”入院。入院前曾在当地诊所行局部切开并留置引流，1个月前曾在外院行导管周围超声提示“隧道处皮下异常回声（1.6 cm ×0.8 cm），脓肿可能”。诊断为腹膜透析导管相关性隧道炎，隧道渗液处予以庆大霉素湿敷，同时建立左前臂动静脉内瘘，并建议尽早拔除腹膜透析导管，患者拒绝拔管，出院后转入我院。既往有慢性肾衰竭及慢性乙型肝炎病史多年。

查体辅查

入院体格检查：生命体征平稳，腹膜透析导管隧道入口上方皮肤切口处可见有约3 cm ×4 cm 包块，色暗红，触之质硬，表面可见一个大小约0．5 cm 红色水泡，质软，局部无明显渗液。左前臂内瘘杂音清晰。入院后辅助检查：白细胞5.34×109／L，红细胞3.49×1012／L，血红蛋白118.00 g／L，血小板84.00×109／L，中性粒细胞比率48.30％，嗜酸性粒细胞比率6.70％；血生化：血清白蛋白35.4 g／L，尿素17.53 mmol／L，肌酐1433.3μmol／L，葡萄糖4.61 mmol／L，尿酸368μmol／L，血钾4.00 mmol／L，血钙2.19 mmol／L，血磷2.44 mmol／L，血清铁9.55μmol／L，总胆固醇3.09 mmol／L，甘油三酯0.75 mmol／L，C 反应蛋白0.92 mg／L，甲状旁腺激素590.1 pg／ml，腹膜透析液常规正常。包块局部细胞学穿刺可见大量中性粒细胞，分泌物培养未见细菌生长。

诊断处理

入院后继续予以规律腹膜透析，继续予以连续不卧床腹膜透析，导管隧道上方皮肤包块处予以头皮针刺入，以生理盐水冲洗，抗生素连续泵入（庆大霉素，甲硝唑，克林霉素等），可见泵入液经隧道出口处流出，辅助口服抗炎等治疗。期间隧道局部未见渗液，包块逐步缩小，复查超声提示腹壁下异常回声（1.18 cm ×0.62 cm），后患者要求出院，随访至今，患者腹膜透析顺利，局部无继续渗液。

随访讨论

腹膜透析导管相关性隧道炎为腹膜透析相关性并发症之一，常见表现为导管出口处脓性分泌物和（或）红肿，病原微生物培养可呈阳性或阴性，常见原因包括导管出口处方向未向下，皮下隧道太短、涤纶套外露、导管周围渗漏或血肿、导管牵拉、局部污染以及全身性因素如营养不良，糖尿病，长期应用肾上腺皮质激素等。处理首先行局部涂片及病原菌培养，培养结果回报前先行经验性治疗，包括局部加强出口护理，局部应用抗生素，予以口服抗生素。后可根据病原菌培养结果调整抗生素用药方案。严重者可全身应用抗炎治疗，如经局部处理及全身用药２周，感染难以控制者，应考虑拔除导管或去除皮下袖套。常见隧道感染为导管出口处，症状明显，本例为导管隧道入口上方切口处相对少见，其隧道感染表现为皮下隧道出口上方皮肤切口处渗液，无隧道方向因素及隧道过短、涤纶套未外露、无导管周围渗漏，感染原因可能与患者组织与导管材料相容性差，反应性增生形成局部包块，同时不排除局部慢性血肿所致，常规局部换药效果差，本例予以局部持续抗生素泵入，可有效保持局部药物浓度，另外患者导管隧道入口和出口贯通，治疗前宜排除腹腔感染，可行腹膜透析液常规等相关检查，治疗中冲洗液可从出口处流出，相当于引流作用，更加保证了局部用药效果。我们的经验是在行头皮针穿刺时，需避免穿刺透析导管，宜平行于皮面或平行于透析导管方向，切勿损伤透析导管。