主诉 病史

男性，34岁，急性起病，因“头晕1周、右侧眼睑下垂5天”入院。 患者入院前1周无明显诱因出现头晕，表现为站立不稳、视物旋转感，伴复视、右耳听力下降。5天前出现右侧眼睑下垂、右眼胀。无头痛、呕吐，无发热、咳嗽、乏力。眼科就诊，予玻璃酸钠滴眼液治疗及弥可保、复方血栓通胶囊口服无好转。神经内科门诊就诊，查头颅CT平扫未见明显异常。为进一步诊治，收入院。起病以来，患者精神好，饮食一般，睡眠差，大小便正常，体重无改变。 既往史： 体检测血压偏高1年，具体不详，未治疗。否认“糖尿病、心脏病、甲亢”等病史；否认“肝炎、结核”病史；否认食物及药物过敏史；否认手术、外伤及输血史。

查体 辅查

体格检查：T：36℃，P：74次/分，R：20次/分，Bp:140/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，反应灵敏，查体配合；高级智能检查未见异常；右侧上睑下垂，右眼内收及向上、下活动受限，双瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常。面部感觉对称，双侧肢体深浅感觉对称，双侧病理征阴性；脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。　　 辅助检查：甲功五项、血脂四项、肝功八项、肾功二项、尿液分析未见明显异常。生化七项 GLU 10.80mmol/L。凝血六项 AT-ⅢA 128.0%。血常规五分类+C反应蛋白 WBC 5.7*10~9/L，MONO% 10.4%，RBC 4.96*10~12/L，HGB 151g/L，HCT 44.4%。糖化血红蛋白测定 HbA1C 9.3%。颈椎正侧位+开口位片,诊断意见:颈椎X线片未见明显异常。双侧颈动脉及椎动脉彩超,诊断意见:双侧颈总动脉膨大处内中膜增厚。头颅MRI+头颈部血管MRA,诊断意见:1、空蝶鞍。2、头颈部MRA未见明显异常。葡萄糖耐量试验(空腹) 9.3mmol/L。葡萄糖耐量试验(1h) 17.70mmol/L。葡萄糖耐量试验(2h) 18.61mmol/L。血清C肽测定(空腹) 3.490ng/ml，CP-1h 5.288ng/ml，CP-2h 6.641ng/ml。精选肿瘤12项(男) 未见明显异常。

诊断 处理

诊断：1.动眼神经麻痹；2.2型糖尿病 给予抗眩晕、营养神经及支持、对症治疗；控制血糖后给予激素冲击治疗。

随访 讨论

鉴别诊断：1、痛性眼肌麻痹：支持点：右侧眼睑下垂，右眼内收及向上、下活动受限；不支持点：无头痛。结论：可能性小。2、颅内动脉瘤：支持点：右眼眼睑下垂，眼球活动受限；不支持点：无明显头痛，无瞳孔扩大，光反射正常。结论：MRI+MRA未见动脉瘤，可排除。3、重症肌无力：支持点：青年患者、右侧眼睑下垂。不支持点：无明显晨轻暮重，新斯的明试验阴性。结论：可基本排除。 出院带药： 盐酸二甲双胍片(格华止) 0.5 g 口服 每日三次 维生素B1片10 mg 口服 每日三次 阿卡波糖片(拜糖平) 50mg 口服 每日三次 依帕司他片(唐林)50mg 口服 每日三次 格列美脲片(亚莫利) 2 mg 口服 每日一次 泼尼松片(强的松)[5mg*100片] 20 mg 口服 每日一次（晨起） 每周递减1片 甲钴胺片(弥可保) 0.5 mg 口服 每日三次 泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克) 40 mg 口服 每日一次 甘精胰岛素注射液(来得时) 18U 皮下注射 每晚 22:00