反复咳嗽、咳痰、喘憋10年余，加重伴左侧胸痛3天。-医联

主诉病史

反复咳嗽、咳痰、喘憋10年余，加重伴左侧胸痛3天。患者10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，每年秋末冬初时发作1-2次，每次发作持续5-7天，经抗感染及对症治疗后可好转。此后病情反复发作并逐年加重，每次发作持续3个月以上，早晚及气候突变时尤剧，每日痰量10-20ml，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和劳力性气促，日常生活尚能自理。多次到医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。3天前患者急转身后，患者出现左侧胸痛，伴咳嗽、咳极少量白色痰，不易咳出，活动后喘憋明显，双下肢间断水肿。无发热、乏力盗汗，无咯血、胸痛，无呕吐，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治来我院。门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病”将患者收入院。患者本次发病以来，饮食及睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史：“原发性高血压”、“冠心病、心房纤颤”病史数年，长期服用“单硝酸异山梨酯、万爽力、可达龙、地尔硫卓”，“慢性胃炎”病史多年余，口服“奥美拉唑”。“颈椎病、三叉神经痛”病史多年，服用“弥可保”。否认肝炎、结核等传染病病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，性格开朗。吸烟史40年，约10支每日，已戒10年；饮酒史30年，约2两每日。无毒物粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经及婚育史：月经规律，13—45，量中等，无痛经。既往月经规律、经量一般、色暗红、无痛经史、白带正常。22岁结婚，配偶患有“前列腺癌”，育有2子3女，长子因“急性心肌梗塞”去世，余家属身体健康。家族史：父母已故（具体死因不详）。否认家族中有遗传性及传染性疾病史。

查体辅查

T：36.2℃ P：101次/分 R：25次/分 BP：110/60mmHg 老年女性，发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、瘀点、瘀斑；全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观无畸形，毛发分布正常，眉毛无脱落，双侧额纹对称，眼睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。鼻唇沟无变浅。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度相等，双侧肋间隙无增宽及变窄，胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无心包摩擦音，心率101次/分，心率绝对不规整，心音遥远，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区无病理性杂音，脉搏短绌，腹平坦，无腹壁静脉曲张，及胃肠蠕动波。腹部柔软，全腹部无压痛，无反跳痛，未触及肝脾及其他包块，无移动性浊音。叩诊成鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，运动正常，四肢无畸形，肌力、肌张力正常，活动度正常，双下肢轻度水肿。腹壁反射正常，肱二、三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Babinski征，Gordon征、Oppenheim征阴性。辅助检查：心电图：房颤，慢性心肌缺血改变。血气分析：ph7.35,pco2 69mmhg，po2 65mmhg，na131mol/l,k+4.2mmol/l,ca2+1.13mmol,sao2 91.0%

诊断处理

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、慢性肺源性心脏病，左侧肋骨骨折？冠心病、急性冠脉综合征、慢性全心衰、心功能III级，原发性高血压（3级，极高危），慢性胃炎，颈椎病。治疗：1、内科常规护理，i级护理，低盐低脂饮食。 2、控制性氧疗、监测血压。 3、给于盐酸溴已新化痰、二羟丙茶碱平喘及对症支持治疗。 4、完善相关辅助检查如：胸部ct、痰培养、降钙素原、c反应蛋白，肝功肾功等指标，根据结果及时调整治疗。

随访讨论

鉴别诊断：1、心源性哮喘：该病常见于左心衰竭，发作时症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压，冠心病，风心病等病史及体征，双肺闻及湿罗音及哮鸣音，影像学检查及心脏彩超可助鉴别。 2、支气管哮喘：患者多在儿童或青少年发病，以发作性喘息为特点，发作时双肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，可自行缓解或经治疗后缓解，缓解后患者无异常。