胸腺瘤合并急性血行播散型肺结核一例-医联

主诉病史

患者，男，67岁。2012年9月开始出现间断午后畏寒发热、咽痛伴体重下降，体温最高可达39.0℃。10月末出现咽喉部吞咽异物感，于外院查颈部增强ＣＴ见左下颈部巨大肿块，考虑恶性可能。11月初始出现咳嗽、咳大量白色黏痰，畏寒发热频繁，吞咽梗噎感进行性加重，伴明显饮食呛咳。11月9日行左颈肿物活检，冰冻切片病理检查：小细胞恶性肿瘤。

查体辅查

11月中旬入我院，体格检查：左前颈部饱满，可见一横行约４ｃｍ术痕，气管右移，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。因呛咳明显予鼻饲流食。血常规：白细胞9.92 ×10９／Ｌ、中性粒细胞0.83。ＣＴ检查示：左下颈至左上纵隔巨大肿物，双肺满布粟粒结节考虑恶性病变，右侧肋骨骨质膨胀伴虫蚀样缺损考虑肿瘤转移可能。

诊断处理

予抗炎、祛痰、退热治疗，患者咳痰减轻但畏寒发热未缓解，血培养结果正常。入院１周后外院病理检查结果回报：左下颈肿物考虑为胸腺瘤。于中国医学科学院肿瘤医院病理会诊结果：ＡＢ型胸腺瘤。再复查肺ＣＴ见结节较前明显增多，痰涂片查及抗酸杆菌，故自2012年11月21日始行２ＨＲＺＥＳ／５ＨＲＥ方案抗痨治疗７个月，患者上述症状消失、痰结核菌检查转阴。多次复查ＣＴ见双肺病灶消退、右侧肋骨骨质修复，但原肿物缓慢增大。2014年4月30日于北京某医院予肿物完整切除，术后病理：ＡＢ型胸腺瘤。术后患者恢复良好。

随访讨论

本病例来自临床内科杂志。胸腺瘤是一种少见的上皮性肿瘤，其发病率为0.15／10万，但却是前纵隔最常见的肿瘤之一，占前纵隔肿瘤的20％，成人可达５０％，由于异位胸腺的存在，约10％的胸腺瘤位于颈部或纵隔以外的其它区域。手术完整切除是胸腺瘤的首选治疗手段。同时胸腺瘤对放疗十分敏感，对化疗也较敏感。结核病是严重危害公众健康的呼吸道传染性疾病，全世界每年约有700 ～800万人发病。血行播散型结核是各型结核中较严重者，在急性期如未得到及时诊治，患者可迅速死亡。目前急性血行播散型结核除发生于移植后或艾滋病患者中，在经济发达地区已十分少见。该病例为老年男性患者，经术前及术后病理证实是位于左下颈至上纵隔巨大异位ＡＢ胸腺瘤，但诊治之初由于活检冰冻切片病理报告的误导及现阶段对血行播散型肺结核认识不足，加之伴有骨质破坏，影像科及临床医生均将双肺粟粒样结节及骨改变考虑为肿瘤转移所致。但随着组织病理报告出现及肺内病灶的演变，我们认为出现短时间疾病迅速进展原因之一是感染，根据双肺病灶形态首先考虑是急性血行播散型肺结核，并及时得到痰液检查证实，经抗结核治疗后患者所有临床症状均逐渐缓解。而胸腺瘤由于生长缓慢，虽然导致气管明显受压也未出现临床症状。目前关于恶性肿瘤合并结核病病例报道并不少见，这可能与肿瘤患者机体免疫力低下有关，但并发急性血行播散型结核者罕见报道。急性粟粒样肺结核双肺结节极易与肺弥漫转移或严重的肺泡癌混淆导致误诊。据2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示，结核病发病率随年龄增长呈上升趋势，55岁以后明显上升，至75岁达到最高峰。2010年我国调查结果表明，60 岁以上老年活动性肺结核患者约占半数，患病率高，是结核病防治重点人群。在目前肺结核老龄化大背景下，老年急性血行播散型肺结核的发病率增高，而这部分人群恰恰也属恶性肿瘤高发人群。目前已有众多关于老年人同时患恶性肿瘤及结核病的报道，在临床诊疗过程中值得医生注意。值得一提的是，结核治疗与肿瘤治疗并不冲突，在明确诊断的前提下，预先给予有效抗结核治疗，可同时进行手术及放化疗等相关抗肿瘤治疗，但要注意避免两种治疗的药物不良反应的叠加。