主诉 病史

现病史：患者，男，70岁，因“畏寒、发热、咳嗽、咳痰6天”于2016-08-27 18:22收入本区。患者6天前受凉后开始出现畏寒、发热，当时体温不详，无寒战，伴咳嗽，为阵发性单声咳，非刺激性犬吠样，咳白色粘痰，无带血丝及臭味，易咯出，咳嗽剧烈时伴气促，无胸闷、胸痛、心悸，曾到我院中医科门诊就诊，予口服中药治疗，症状无好转，反复出现畏寒、发热，今到我院急诊就诊，行胸片检查示“右上肺感染合并空洞形成，符合肺气肿征”，拟“肺部感染”收入我科作进一步症状。发病以来，患者精神、睡眠、胃纳欠佳，大小便正常，近期体重无明显下降。患者平素体健。

查体 辅查

体查： T:38.3℃ R: 20次/分 P:126次/分 BP:99/44mmHg，神志清楚，对答切题，查体合作。皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸动度对称。双肺部叩诊清音。右上肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音。心界不大，心率126次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 辅助检查： 血沉102mm/h；尿常规、生化常规、心酶四项、血气分析、凝血功能、甲功能三项、AFP、CEA、肺炎支原体抗体均大致正常。支纤镜检查示气管支气管痰栓。胸部CT示1、考虑右肺上叶感染并脓肿形成，建议治疗后复查；2、两肺慢支炎、肺气肿，左肺上叶下舌段及两肺下叶少许炎症，两肺上叶多发肺大泡；3、右肺门及纵隔内多发淋巴结钙化，请结合临床；4、主动脉硬化；5、双侧胸膜增厚，以右侧明显；右侧胸腔少量积液。

诊断 处理

诊断：1.右肺上叶肺脓肿（细菌+真菌）2.慢性支气管炎3.慢性阻塞性肺气肿4.双肺上叶多发肺大疱5.双侧胸膜增厚 治疗：住院期间予哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染、祛痰、平喘、止咳、对症治疗，患者热峰逐渐下降，但仍咳嗽频繁，复查血常规：白细胞12.7*10^9/L,中性粒细胞比例84%，CRP88.1mg/L；后痰结果示白色念珠菌，于4/9加用伏立康唑抗真菌治疗，同时因患者有纳差消化症状，停莫西沙星，继续予哌拉西林他唑巴坦治疗，后复查胸片示1、结合CT符合右上肺感染合并脓肿形成，建议追踪复查；2、符合慢性支气管炎、肺气肿征，双下肺少许感染较前明显；3、右肺门旁孤立钙化灶，考虑淋巴结钙化；4、右肺尖胸膜及叶间胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。继续加强抗感染及行支纤镜检查加强引流，5/10复查血常规、生化常规、肝功能大致正常。胸部CT示1、考虑右肺上叶感染并脓肿形成，较前片略吸收；2、两肺慢支炎、肺气肿，右肺下叶感染病灶较前片有吸收；两肺上叶多发肺大泡；患者经治疗后症状改善，一般情况尚可，予办理带药出院。