颈椎病腰椎间盘突出症多发周围神经炎类风湿关节炎-医联

主诉病史

患者男，67岁，因“左侧肢体疼痛2月”于2016-11-28入院。以股外侧及小腿明显，呈持续性，与活动关系不明显，伴有走路不稳

查体辅查

查体：T:37.0℃;P:80次/分;R:16次/分;BP:140/70mmHg。神清，言语流利。查体合作。心肺腹查体阴性。高级皮层功能检查正常。颅神经：双侧视力粗测正常，双侧视野粗测无缺损。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接、间接对光反应灵敏。双侧眼球居中，各方向活动充分，无复视、无眼震。双侧面部痛觉对称，触觉对称，双侧咬肌对称有力，双侧角膜反射对称引出。双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左歪。双侧听力正常。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射对称。双侧转颈、耸肩对称有力。伸舌居中，未见舌肌萎缩及纤颤。双侧肢体痛觉对称，音叉觉、关节位置觉及运动觉对称无减退。步态正常，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5级；左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力5-级。无肌肉萎缩。肌张力对称适中。双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝颈试验稳准。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称适中。踝阵挛、髌阵挛未引出。双侧掌颌反射、双侧Hoffman'sign(-)；双侧Babinski'sign、双侧Chaddock'sign可疑(+)。化验结果回报：肾功能、血糖、血脂、甲功、心肌酶、糖化血红蛋白、血尿便常规均正常。免疫球蛋白E 560IU/ml↑,类风湿因子 728.7U/ml↑,C反应蛋白 22.23mg/L↑,总蛋白 59.6g/L↓,白蛋白 34.9g/L↓,前白蛋白 0.183g/L↓, 钾 3.48mmol/L↓,叶酸 2.3ng/ml;同型半胱氨酸 18.7μmol/L↑,凝血功能：D-二聚体(定量) 2.2mg/L↑;输血前检查：TP-Ab阴性，HIV-Ab阴性，HbsAg阴性；抗心磷脂抗体IgG，IgM均阴性；癌胚抗原 1.93ng/ml;随诊观察。心电图:窦性心律，99次/分，心电轴右偏93度，肢体导联低电压，非特异性房内传导阻滞，完全性右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞，ST改变，Q-T间期延长。动态红细胞沉降率 20mm/hr↑;抗类风湿因子IgA抗体 375.66RU/ml↑,抗类风湿因子IgM抗体 363.52RU/ml↑;胸片检查：心肺膈未见明显异常。肝胆胰脾双肾超声：右肾结石，脾脏旁等回声结节－副脾。头颈CTA检查：头颈动脉硬化，颅内动脉管腔多发中重度狭窄。其中，双侧大脑前，左侧大脑中动脉中度狭窄，双侧大脑后动脉管腔重度狭窄。经颅多普勒检查：右侧椎动脉、基底动脉血流速度减慢，脑动脉硬化改变。动态血压检测：血压平均值 118/ 71mmHg,最高收缩压 154mmHg，最高舒张压 102mmHg，最低收缩压77 mmHg，最低舒张压44 mmHg，平均脉率84 次/分，最大值 166次/分，最小值 44次/分。夜间心率稳定，血压偏低。超声心动图报告：升主动脉增宽，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低。下肢血管超声：下肢动脉硬化合并斑块。肌电图：左侧腓总神经损害。腰椎核磁：腰4/5，腰5骶1椎间盘突出，椎管狭窄。腰1/2，2/3，3/4椎间盘膨出，腰椎退行性变。腰3椎体下缘，腰4腰5相对缘终版炎可能性大。血栓弹力图报告：凝血因子活性正常；纤维蛋白原水平正常；血小板功能正常。血小板图检测结果：AA抑制率为 12.5%，ADP抑制率 87.7%。抗类风湿因子IgM抗体 363.52RU/ml↑,抗角蛋白抗体(IIF) 阳性(+)1:100↑,抗环瓜氨酸肽抗体(ELISA) 阳性(+)↑,抗核周因子(IIF) 阳性(+)↑,抗类风湿因子IgA抗体 375.66RU/ml↑;头颅核磁报告：多发脑梗塞，部分软化，脑白质缺血性脱髓鞘改变，透明隔间腔形成，副鼻窦炎。颈椎核磁：颈椎病，颈4滑脱。