主诉 病史

主诉：间断胸痛21年余，加重1月 现病史：患者诉21年前无明显诱因出现心前区疼痛，伴肩背部放射痛，持续15-20分钟，经休息后可缓解，在外院行心电图检查示：心肌缺血，诊断为“冠心病、心绞痛”，未系统治疗。13年前症状反复发作，发作时间明显延长，到“西京医院”住院治疗，行冠脉造影示：右冠1-4段弥漫性长病变，2段狭窄80%，3段85%狭窄，4AV及4PD段99%狭窄：LMT5末端80%狭窄；左冠LAD6中段85%狭窄，LAD7段90%狭窄，8段85%狭窄；9段50%狭窄；CX11-15段正常，于右冠脉及左前降支置入9个支架。术后胸痛缓解。出院后规律服药（具体药物名称及剂量不详），病情尚平稳。12年前因胸痛再发，再于“西京医院”住院治疗，行冠脉造影示：右冠1段99狭窄，2段远端100%狭窄，左冠LMT5段75%狭窄，于右冠置入支架2枚术后规律服药，病情尚平稳。8月前无明显诱因胸痛再发，劳累或静息状态下均有发作，含服“硝酸甘油1mg”后1-2分钟可缓解，再到“西京医院”住院治疗，行冠脉造影示：RCA近段开口闭塞，LMT40%狭窄，LAD近段30%狭窄，中段40%狭窄，近中段支架内无增生，D1支80%狭窄，D2支80%狭窄，LCX30%狭窄，球囊扩张RCA近中段病变，于RCA近中段置入支架1枚。术后规律口服“拜阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸贝那普利片、地高辛片、呋噻米片、螺内酯片”等药物，胸痛仍反复发作。1月前患者感胸痛较前加重，伴气短、乏力，为求中西医结合系统治疗，今日就诊我院，门诊以”冠心病”之诊断收住。 入院症见：间断胸痛，气短，乏力，咳嗽，咯痰不利，左手无力，纳差，眠差，尿少，大便塘

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，表情自然，面色萎黄，行动自如，气息调畅，无异常气味闻及。目窠无塌陷，白睛无发黄，红丝隐隐，鼻翼无煽动，无牙齿脱落；伸舌居中，舌红苔白腻，脉沉。口唇色暗，咽部色泽鲜红，颈部对称，活动灵活，靑筋微露，无瘿瘤。胸廓对称，虚里波动无异常；腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露，双下肢无浮肿。二便调。 査体：T：36℃ P：00次/分 R：20次/分 Bp：168/70mmHg 老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体偏胖，步入病室，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题，面色红润，全身皮肤及粘膜、巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇色暗，伸舌不偏。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺底均可闻及Velcor啰音。心界叩诊略向左扩大，心率 100次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2,主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4-5次/分，移动性浊音阴性。脊柱四肢关节无畸形，双下肢未见凹陷性水肿。神经系统检査：左手肌力I级，生理反射存在，左侧oppenheim征（+），余病理反射未引出。外生殖器及肛门未查， 颅脑CT示，左侧侧脑室旁梗塞：双侧侧脑室前后角旁脑实质缺血性改变：经2/3、3/4、4/5、5/6椎间盘突出。（2016-09-09 第四军医大学第三附属医院） 心脏彩超示：冠心病PCI术后：室间隔及左室壁搏幅普遍降低：主动脉瓣狭窄,并关闭不全及钙化：二尖瓣钙化：左房、左室大：左室间隔略增厚，主动脉硬化：左室收缩功能减低；彩色血流示；主动脉瓣上湍流，瓣下返流（中量）；二尖瓣返流（少量）。（西京医院2016-09-27）。 胸部CT示：双肺间质性肺炎并纤维化冋前（2016-07-01)，左肺下叶胸膜下软组织结节灶较前略有增大：左侧少量胸腔积液：纵膈及双腋窝多发肿人淋巴结较前增大、增多。(2016-10-12西京医院） 心脏彩超示：缺血性心肌病声像图改变，主动脉硬化，左室左房增大；室间隔及左室后壁运动幅度减低；左室收缩功能、舒张功能减低；彩色血流：二尖瓣、三尖瓣（少量）、主动脉瓣返流（大量)。颈部B超示：双侧颈总动脉及右锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，致双侧颈总动脉局部管腔狭窄。腹部彩超示：肝胆胰脾双肾彩色多普勒声像图未见明显异常。心电图示：窦性心律，提示：①ST-T改变；②左室高电压。电解质：钾测定 4.60mmol/L、钠测定131.00mmol/L↓、氯测定94.00mmol/L↓、钙测定3.14mmol/L↑、镁测定0.93mmol/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶测定323.00U/L↑、α羟基丁酸脱氢酶测定242.00U/L↑、肌红蛋白测定72.00 ug/L↑。血凝系列：纤维蛋白原测定4.41g/L↑、国际标准化比值1.13、纤维蛋白(原)降解产物测定6.70ug/ml↑、D-二聚体定量检测3.50ug/ml ↑。高敏肌钙蛋白T、肝功、血糖正常。血脂系列：低密度脂蛋白胆固醇测定1.09mmol/L↓。B型前脑尿钠肽检测（Pro-BNP): 3077.00p

诊断 处理

中医诊断：胸痹 气虚血瘀 西医诊断：1、冠心病 PCI术后 中医治疗方案：中医治疗以益气活血为法，静点益气复脉注射液以益气养阴，中药汤剂具体如下： 西洋参(另煎）l0g 炙黄芪30g 丹参30g 三七粉(冲服)3g， 茯苓30g 防已10g 瓜萎20g 前胡10g 葶苈子30g 半夏(清）15g 地龙15g 黄芩10g 淫羊藿15g 浙贝母15g 当归10g 3剂，1剂/日，水煎400ml，每次200ml，分早晚温服。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板、调脂、降低心肌氧耗、抑制心肌重塑、拮抗交感活性、扩管、利尿、强心、营养心肌、稳定心肌细胞膜电位、改善供血及对症治疗为主。口服拜阿斯匹林片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，瑞舒伐他汀钙片以调脂稳斑，琥珀酸美托洛尔降低心肌氧耗、拮抗交感活性，盐酸贝那普利片抑制心肌重塑，盐酸曲美他嗪片营养心肌，地高辛片强心，呋塞米、螺内酯片利尿，静点注射用果糖二磷酸钠营养心肌，静点门冬氨酸钾镁注射液稳定心肌细胞膜电位。患者钠氯偏低，故嘱其近高盐饮食，2日后复查电解质。给予糜蛋白酶雾化、氨溴索片口服化痰。患者心率仍偏快，故将琥珀酸美托洛尔片用量调至35.625g,以控制心率，降低心肌氧耗。注意事项：低脂饮食，勿饱餐、畅情志、保持大便通畅、慎起居。患者三支病变，植入12枚支架，心功能IV级，有短阵室速，病情危重，有发生恶性心律失常、急性左心衰、心源性休克、心肌梗死的可能，向家属告病危重。严密监测患者生命体征及尿量、体重。

随访 讨论

讨论： 1、内科常规护理，Ⅰ级护理。 2、低盐低脂饮食，勿饱餐、畅情志、保持大便通畅、慎起居。