脆性糖尿病1例-医联

主诉病史

患者林某，女，77岁，因"发现血糖升高9年，烦躁2小时"急诊就诊。患者9年前体检发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，予口服药物控制血糖可，后因血糖控制不佳转为胰岛素皮下注射，目前方案“来得时+诺和锐”，病程中出现左手末端麻木，每年查眼底未见明显异常；近3年来反复出现出现饥饿感，伴有冷汗等症状，以餐前及夜间为多，均可以在进食后好转。因患者昨日胰岛素缺药，遂从昨日午餐后至今日入院前为使用胰岛素。2小时前患者突然出现烦躁，伴有神志不清，对答不能，遂呼我院急诊，到我院急诊急查血糖38.9mmol/L，二氧化碳结合力5mmol/L，急诊予小剂量胰岛素静滴后由急诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科。入院症见：神志烦躁，呼之可应，全身皮肤散在皮疹，无发热、呕吐腹泻，纳眠可，二便调。

查体辅查

查体：神志烦躁，躁动，平车入院，无法对答，查体不合作。全身皮肤干燥。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸运动呈深大呼吸，语颤对称，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，心律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查无异常。四肢活动正常。神经系统:双膝反射等神经生理性反射正常，巴彬斯基氏征等病理反射未引出。 辅助检查：血气：酸碱度(pH)7.09、二氧化碳分压(pCO2)16.8mmHg、标准碱剩余-18mmol/L、实际碱剩余4.8mmol/L、氧分压(pO2)138mmHg。糖化血清白蛋白%(GA%)30.8%，β-羟丁酸(HBA)10.26mmol/L，糖化血红蛋白比值(HbA1C%)13.40%。肝肾功能血脂无异常。酮症酸中毒纠正后查空腹血清C肽0.06ng/ml，餐后2小时C肽0.11ng/dl。

诊断处理

诊断：2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒 治疗：小剂量胰岛素静滴、大量补液、稳定电解质等对症支持治疗。

随访讨论

患者多次在我院住院治疗，不是低血糖昏迷就是酮症酸中毒，血糖从1mmol/L左右至60mmol/L，血糖波动极大。患者自检查发现糖尿病以来，血糖控制差，胰岛功能衰竭明显，目前检查胰岛功能与1型糖尿病患者无甚区别。对于糖尿病患者是一种警示，提示我们要控制好血糖，保护胰岛功能。不然，等到胰岛功能衰竭，如何避免血糖波动真是一个大挑战。治疗上，反复向患者及其家属强调，规律饮食，规律使用胰岛素，但患者依从性欠佳。对于此种病人，控制血糖真是一种挑战。请教各位同行，有何好方法？