主诉 病史

     患者，女，52岁       因“左膝周围间断疼痛9月”入院。患者在1998年至2014年间先后经历了6次手术。1998年11月患者因“左小腿反复疼痛20余年”首次就诊于我院，体检发现左小腿前内侧“大头针”试验阳性，手术探查发现0.1CM～0.2CM×0.1CM～0.2CM大小的肿瘤，具体数量不详。术后1个月出现左膝外侧疼痛，术中在左腓骨头周围发现1枚黄豆大小肿瘤，术后疼痛消失；2006年患者再次出现左膝疼痛，手术探查发现肿瘤，具体大小和数目不详，术后疼痛消失。2013年患者感左小腿近端和窝疼痛，X线见左股骨下段后侧明显压迹形成，MRI、CT可见左股骨下段后侧有一肿块紧贴股骨表面，大腿后方肌群内有一哑铃形肿块(图1)，遂于当地医院手术切除小腿前内侧和大腿后方肌群内肿块。术后20天因小腿近端仍然疼痛再次手术，术中因瘢痕组织粘连严重，分离腓总神经过程中致其损伤。术后9个月患者疼痛难忍，间歇性跛行，夜间无法睡眠，精神状况极差，来我院进一步就诊。

查体 辅查

      查体：患者行走呈跨越步态，左下肢萎缩，左足背伸不能，左膝外侧和窝区域“大头针”试验阳性，但冷刺激正常。MRI可见股骨后方有多个类圆形肿块，呈T1低信号，T2高信号，增强后明显强化表现(图2)。

诊断 处理

      术中见一大小约5CM×2CM肿块紧贴股骨后侧表面，内含多个黄豆大小肿瘤，血管周围有一直径约0.7CM肿块，肿瘤表面呈深紫色，与周围组织粘连严重。为保证彻底切除肿瘤并考虑到患者左腓总神经已失去功能，遂行窝部软组织扩大切除术并左腓总神经和腓骨头切除术，最后行外侧副韧带重建术。术后探查切除组织找到6枚黄豆大小肿瘤，纤维假包膜完整，切面呈黄色或红色，可见出血坏死，病检证实为血管球瘤(图3～6)。患者术后疼痛消失，随访10个月未诉疼痛，现生活质量良好(图7)，拟择期行左踝关节功能重建。

随访 讨论

      血管球瘤(GT)是一种发生在真皮或皮下组织，起源于血管球的良性肿瘤，约占软组织肿瘤的1%～1.6%。Masson于1924年首先报道该病。多发性血管球瘤(MGT)是血管球瘤的一种特殊形式，体表MGT一般呈蓝色或紫色结节，容易诊断，但深部组织MGT因肿瘤体积小，分布弥散，位置较深以及症状不典型而易导致漏诊和术后复发。血管球瘤可分布于全身组织，但主要集中在四肢远端，例如手指、手掌和足底，以甲下多见。对于心脏、颈静脉球和迷走神经的血管球瘤，现更倾向于称为副神经瘤，已证实这类肿瘤细胞起源于APUD细胞。血管球瘤的典型临床表现是局部压痛(大头针试验阳性)、肢体疼痛和冷刺激敏感的“三联征”。但MGT的临床表现不同于血管球瘤，主要表现为疼痛和压痛，冷刺激不敏感，部分患者可无疼痛，部分患者可出现皮肤瘙症状。也有学者发现部分MGT患者无疼痛但有轻度压痛表现。       文献报道MGT占血管球瘤的10%。MGT好发于四肢和躯干皮肤，但深部组织MGT十分少见，文献主要集中于散在病例报告。Anakwenze等报道22例MGT，仅有2例位于深部组织。本例患者属于深部组织MGT，具有肿瘤体积小、分布广泛、位置隐蔽，毗邻重要血管、神经，手术次数多、瘢痕组织增生明显，随访时间长，手术效果满意的特点，临床较少见。       MGT的复发率可达到5%～50%，其原因是手术切除不彻底？还是原已存在的肿瘤未被发？或是新发的肿瘤？临床上很难鉴别。Theumann等认为术后1年内复发与切除不彻底有关，术后1年后复发则可能是新发肿瘤。本例在第2次肿瘤彻底切除后8年才复发，第3次手术后7年又复发均属于新发肿瘤，第4次术后1年内2次复发则可能与肿瘤位置深、隐蔽，分布散在，术中寻找困难而造成切除不彻底有关。因此在综合分析手术史后，患者第6次手术采用窝软组织扩大切除术方案，随访10个月以来，目前无复发迹象。       超声和MRI对于MGT的诊断有着重要的意义。肿瘤在B超上显示为均一低回声或等回声团块，多普勒彩色超声可显示瘤体内丰富的血流信号。超声确诊血管球瘤的阳性率为86%～100%，可发现直径仅为0.19CM大小的肿瘤。Glazebrook等认为超声在MGT的诊断中比MRI更具优势，患者可以根据疼痛部位实时引导超声探头定位。但他们随后研究发现MRI可显示直径＜0.1CM的肿瘤且增强后均匀强化。血管球瘤在MRIT1加权相上表现为低信号，T2加权相为高信号，增强后可见明显强化，本例患者符合上述MRI表现。       Theumann等研究24例复发血管球瘤的MRI，发现瘢痕组织在T1加权相上一般为低信号，T2加权相上为低信号或高信号，增强后有19例不强化，可与血管球瘤相鉴别。MGT的病理学表现与血管球瘤相同。肿瘤主要由丰富的毛细血管以及血管周围大量的瘤细胞组成，有假包膜形成，切面呈灰白色或灰红色。HE染色见瘤细胞呈巢状或束状排列，胞质淡嗜伊红色，胞核居中，细胞异型性、核分裂像少见。免疫组化vimentin(+)，SMA(+)，间质血管CD34(+)，部分可出现actin(+)，S-100(-)，HMB45(-)。血管球瘤组织学分型有球血管瘤、实体球瘤和球血管肌瘤三种亚型。Lee等研究152例血管球瘤的病理特点，发现在仅有的4例MGT中3例属于球血管瘤，1例属于球血管肌瘤。本例组织学分型上属于球血管瘤，与上述文献报道相符。       目前多数学者主张血管球瘤为良性肿瘤，但也有少数恶性变的研究报道。临床特点主要表现为体积较大，位置深，呈多中心分布，浸润性生长，可位于内脏器官。恶性血管球瘤大约占血管球瘤的1%～5%，组织学上表现为中度到高度核级，核深染，染色质增粗，可见有丝分裂象。孙昆昆等报道1例恶性血管球瘤，镜下见肿瘤呈分叶状，中间可见出血、坏死，肿瘤破坏周围肌肉和骨组织。Folpe等认为恶性血管球瘤的诊断应至少满足以下标准的一条：肿瘤位置深且体积＞2CM、非典型核分裂象，中度到高度核级且核分裂象＞5个/50HPF。Hayashi等曾报道了1例小腿MGT最后发生了恶变。MGT因其特殊的临床特征，是否有恶变风险目前尚缺乏足够的研究。       血管球瘤鉴别诊断主要包括血管瘤(特别是蓝色橡皮疱综合征)、神经纤维瘤、神经鞘瘤等。深部组织MGT因其位置深，不具有“三联征”表现，患者主要因疼痛就诊。因此其诊断需结合患者临床表现、影像学和病理报告综合分析。       手术切除是治疗血管球瘤的惟一方法。笔者以为术前先行大头针试验广泛探查肿瘤部位，再通过超声进一步判断肿瘤位置，最后通过MRI明确肿瘤性质以及与周围血管、神经的毗邻关系后再行手术治疗可以防止MGT的漏诊。MGT手术的原则是宁缺毋欠，术中在确保重要血管和神经无损伤的情况下，尽可能完整切除肿瘤，必要时进行扩大切除，对于已失去功能的神经可予以切除。有学者建议完整切除肿瘤