主诉 病史

患者，女，35 岁。自述左下后牙冷热刺激痛月余，渐重，偶有自发痛。左下智齿1 年前因近中中位 阻生拔除。

查体 辅查

检查:│7 牙体完好，未见明显龋坏，叩诊( － ) ，远中可探及深约7 mm 的牙周袋，冷诊疼痛明 显，且有迁延持续，Ⅰ度松动。术前X 线片如图1 所 示。

诊断 处理

初步诊断为│7 逆行性牙髓炎，拟行根管治疗并辅以牙周治疗。治疗过程如下:│7 开髓后见C 形根 管口，探查远中根管近根尖区为软组织密度，有大量 血液从根管涌出。为查明原因再次仔细阅片，发现远中根中上1 /2 处不规则密度减低区，根中1 /2 根管影像消失，远中牙槽骨发生角形吸收，高度怀疑牙根吸收。经与患者交流，患者同意改变治疗方案，行│7 拔除术。对│7 离体牙进行X 线检查和大体观察: 牙根唇侧根中1 /3 处发生不规则吸收，呈蚕蚀状，吸收区从髓腔向颊侧及远中穿通。吸收区可见一肉芽组织，其基部较窄，呈蒂状连于根尖1 /3 的牙髓组织( 图2 ～ 5) 。

随访 讨论

2 讨论 牙的吸收分为两种（1），牙内吸收和牙外吸收。本病例考虑为感染造成牙髓组织的局灶性破坏，并被肉芽组织替代，成牙本质细胞和前期牙本质破坏，失去屏障作用，炎性肉芽组织内的各类细胞释放前列腺素、白介素等，激活破牙本质细胞，导致髓腔内 壁开始由内向外吸收。本病例中患牙离体后清晰可见肉芽组织与根尖部的牙髓相连，应为牙内吸收。但其特殊之处在于内吸收从髓腔向颊侧发展较严重，而舌侧受累较轻，考虑可能与该牙C 形的根管形态有关。若该吸收未被发现，吸收范围将会累及舌侧牙根，最终导致牙根折断。该例牙内吸收累及范围已经较大，不可自行修复，故调整治疗方案，将患 牙拔除。牙内吸收的病因尚不明确，可能与外伤、慢性炎症( 牙髓炎) 、修复治疗、接受活髓切断术、牙再植或正畸治疗有关。而本病例可能与根中部侧支根管与远中牙周袋相通造成逆行性感染有关（2）。如图4、5所示，远中牙周袋所累及的范围可以证实该推测。另外，牙内吸收可发生于任何牙齿，但多见于上颌切牙，乳、恒牙均可见（3）。而本例为磨牙，较为罕见。在临床工作中，对于怀疑牙内吸收的病例，应结 合各种临床表现及检查结果对其进行确诊，并根据吸收程度选择治疗方案，以免造成误诊误治。本病 例在X 线检查发现异常后如补充进行术前锥形束CT 检查，确诊牙根内吸收后再行拔除，则更为严谨。