主诉 病史

现病史：患者，男，59岁，因“发热、咳嗽、胸痛10余天”收入本区。患者10余天前无明显诱因出现发热，最高温40.3℃，热型不详，伴畏寒、寒战，无抽搐、头晕、头痛，伴有咳嗽，昼夜无明显差异，无咳痰，伴有左侧胸痛，咳嗽及深呼吸时明显，无午后潮热、盗汗、消瘦，无咯血，无胸闷、心悸、恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节肿痛，曾多次到区医院就诊，查“胸片：考虑左下肺囊肿，查血常规：WBC25.5*10^9/L，N96.14 %，L1.84 % RBC 3.63*10^12/L，HGB109 g/L，PLT392*10^9/L”，给予抗感染、止痛及对症治疗。症状仍无好转，遂到我院门诊就诊，为了进一步治疗，拟“左下肺脓肿”收入我科，患者平素体健。

查体 辅查

体查：T:36.6℃ R: 21次/分 P:82次/分 BP:105/55mmHg，神志清楚，皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。气管居中，胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸动度对称。双肺部叩诊清音。双侧肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 辅助检查：血常规WBC-LE 24.9 *10^9/L，N 92.9 % ，RBC-LE 3.80 *10^12/L， HGB-LE 112 g/L，KS-CRP >200 mg/L。血生化示GLU 11.50 mmol/L，UREA 9.20 mmol/L， PCT-SF 25.57 ng/ml ↑，ALB 27.1 g/L ↓ ，GLU 8.90 mmol/L ↑，HBA1C 6.2 %↑。双肺CT：1、右肺尖、下叶背段纤维增殖灶。2、左肺上叶舌段肺脓肿。3、左侧包裹性液气胸，左肺压缩约50%，左肺下叶基底段被动性肺不张。4、肝内胆管轻度扩张，肝左右叶肝囊肿。5、肝右叶后上段低密度影，考虑炎性病灶，建议随访复查。

诊断 处理

诊断：左上肺脓肿 治疗：入院后予“哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑”抗感染及降糖、营养、对症治疗，并行左侧胸腔穿刺抽液术，抽出脓性胸水，胸水检查提示为渗出液，胸水白细胞：192650.0 10^6/L，以多核细胞为主，胸水LDH明显升高，胸水CEA正常。两次行左侧胸腔支纤镜代替胸腔镜检查，见胸腔内大量脓液，予吸净，见壁层胸膜及脏层胸膜较多白色膜状物，以壁层胸膜明显，予甲硝唑反复冲洗，并留置胸腔闭式引流管，10月2日拔除胸腔闭式引流管，继续抗感染、降糖、营养、对症支持治疗，行支纤镜检查见少量支气管痰栓。10月10日复查胸部CT示：1、左肺叶间裂区脓肿较前片略增大，其内内容物较前片明显减少。2、左侧包裹性液气胸，包裹性积液较前片减少，左肺较前片复张，左肺少许感染。3、右肺尖、下叶背段纤维增殖灶；右侧胸腔少量积液较前片增多。4、肝内胆管轻度扩张，肝左右叶肝囊肿。5、肝右叶后上段稍低密度影，建议随访复查。现患者症状明显好转，血糖稳定，复查血常规WBC-LE 15.8 10^9/L ↑ ，HGB-LE 105 g/L ↓ ，PLT-LE 570 10^9/L ↑ ，KS-CRP 7.2 mg/L ；PCT-SF 0.06 ng/ml ↑ ，较前明显下降。现予带药出院，嘱患者定期门诊复诊。

随访 讨论

随诊+讨论：自广谱抗生素广泛使用后，肺脓肿发病率明显较前减少，近1~2年发生率好像有所上升，这些病人多半伴有基础疾病，最常见为糖尿病，特别是没有发现或规则诊治的病人。