主诉 病史

患者，女，74岁，因“发现胆囊结石6年，中上腹痛1周”来院就诊。 病史：患者6年前体检右上腹胀痛，检查发现胆囊结石，无恶性呕吐，无寒颤发热，无皮肤巩膜黄染。保守治疗后好转，未进一步治疗。1周前，再发中上腹阵痛，于外院检查发现胆囊占位，占位位于胆囊底部，大小：50mm×30mm。为进一步治疗，来我院查B超（2016.09.24）:1.胆囊内低回声团块，边界不清，胆囊ca待排，建议进一步检查2.胆囊结石，胆囊炎 3.脂肪肝4.双肾轻度积水5.胰脾未见明显异常；CT（2016.09.24）：1.胆囊病灶，恶性肿瘤（胆囊Ca)可能大，请结合临床。2.胆囊结石，胆囊炎。3.双肾轻度积水。现拟“胆囊癌”收治我科手术治疗，病程中精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，肠鸣音正常，无腹部血管杂音，右中上腹有压痛，无反跳痛，无肌卫，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy’s征阴性，振水音阳性，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，双侧无肾区叩击痛，无移动性浊音。   辅查：血常规：白细胞 5.4 *10^9/L ，红细胞 4.38 X10^12/L ，血红蛋白 137 g/L ，血小板 231 X10^9/L ，中性细胞百分比 64.1 % 。生化检验报告：血糖 6.13 mmol/L ↑。生化：总蛋白 56 g/L ↓，白蛋白 36 g/L ，白/球比例 1.8 ，谷丙转氨酶 73 U/L ↑，谷草转氨酶 30 U/L ，总胆红素 8.4 μmol/L ，直接胆红素 3.3 μmol/L ，总胆汁酸 4.0 μmol/L ，血清钾 3.1 mmol/L ↓，血清钠 138 mmol/L ，血清氯 94 mmol/L ↓。肿瘤指标正常。 腹部MRI报告检查报告：胆囊壁多发结节样明显增厚，呈T1W等低信号，T2W等高信号，胆囊内可见类圆形T2W低信号；左右肝总管及其肝内胆管、胆总管未见明显扩张或狭窄，其内未见明显低信号影。胰管走行管腔尚可，未见明显狭窄扩张及异常信号影。附见：双侧肾盂轻度扩张积水。1.胆囊新生物，考虑恶性肿瘤（胆囊癌）可能大，请结合临床及其它检查。2.胆囊结石。3.附见：双侧肾盂轻度扩张积水。

诊断 处理

术前诊断：胆囊癌。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行胆囊癌根治术，术中探查发现：肝脏（-），腹水（-），胆囊大小约10*4cm大小，张力高，体部触及约4*2cm大小肿块，未突破浆膜层，肝十二指肠韧带周围及胰头后触及肿大淋巴结。解剖胆囊完整取出标本送病理，胆囊管残端妥善结扎。切下胆囊送冰冻。术中冰冻示胆囊癌变。分离解剖肝十二指肠韧带和肝胃韧带，分离肝动脉至左中右肝动脉后并悬吊，游离胆总管至左右肝管入肝处并悬吊，剥离门静脉，完全骨骼化肝动脉、胆总管和门静脉，将肝十二指肠韧带结缔组织清除。将胆囊床完整从肝面下切除，电灼肝脏创面。术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理： 胆囊　（胆囊）：乳头状腺癌，部分为低分化腺癌，侵及胆囊壁全层，见神经侵犯。（胆囊管切缘）：未见肿瘤。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7（+）、CK20（部分+）、Villin（+）、CEA（+）、Vimentin（-）、Syn（-）、CHG（-）、CD56（-）、Ki-67（60%+）、ERG（-）、D2-40（-）、S-100（-）。大体检查：胆囊大小7x4x1cm，胆囊体部见一菜花样肿物，大小5x5x2cm，切面灰白质脆。另见结石数枚，大者大小1x1x0.8cm。术后诊断：胆囊癌。 <img src="/src/med/page/post/img/uping-img.jpg" class="J_img-loading">

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为胆囊癌。 胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素。本例患者有胆囊结石病史6年，最后发展成胆囊癌，可能癌变和结石有关，也有可能没有直接关系，目前临床缺乏相关证据，因为如果良性结石会癌变的话，手术指征就很宽了，不知大家有什么心得和建议，谢谢！