主诉 病史

患者，男，81岁，因“中上腹部不适3周”来院就诊。 病史：患者3周前出现中上腹不适，病程期间有腹痛，腹痛间断胀痛发作，进食后明显，腹痛位于中上腹，无右肩部放射痛，无腰背痛，不伴发热。无黄疸，尿色正常，粪便颜色正常，无发热。无呕吐。遂来我院就诊，查肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 20.42 ng/mL，癌胚抗原(CEA) 2.97 ng/mL ， 糖类抗原(CA199) 105.30 U/mL，腹部CT：1.胆囊颈占位可能，建议进一步检查。2.胆囊结石，胆囊炎。3.肝硬化伴门脉高压。4.肝、双肾小囊肿。门诊以“胆囊占位， 胆囊结石伴慢性胆囊炎，肝硬化”收治我科手术治疗，病程中精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 13.5 X10^9/L ↑，红细胞 3.07 X10^12/L ↓，血红蛋白 86 g/L ↓。查肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 20.42 ng/mL，癌胚抗原(CEA) 2.97 ng/mL ， 糖类抗原(CA199) 105.30 U/mL，上腹部CT：1.胆囊结石，胆囊炎。胆囊颈壁增厚，新生物不能除外，请结合临床，必要时MR增强检查。3.肝硬化伴门脉高压。4.肝、双肾小囊肿。MRI报告检查报告：1.胆囊颈不均匀增厚伴强化，新生物不能完全除外，请结合临床。2.肝硬化、脾大，胃底食管静脉曲张。3.胆囊结石，胆囊炎。4.肝脏、双肾多发囊肿。

诊断 处理

术前诊断：胆囊恶性肿瘤、胆囊结石伴急性胆囊炎、肝硬化。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行开腹胆囊切除术，进腹探查，见腹腔内广泛致密粘连，少量腹水及渗液。胆囊与周围组织广泛粘连，表面见脓苔，胆囊张力大。切除冰冻病理为腺癌，术中与患者家属谈话，考虑患者高龄、肝硬化、易出血、扩大切除不利于延长患者生存期，故此次仅行胆囊切除及淋巴结清扫术，家属表示理解并签字。手术顺利，安返病房。术后予补液、预防感染、保肝等治疗，恢复顺利，病情平稳，术后腹水较多，利尿处理。术后病理：胆囊　（胆囊）低分化腺癌，癌侵及全层至外膜脂肪组织。脉管内见瘤栓，颈管切缘见癌浸润 胆囊颈部周围检及淋巴结（2/2枚）见癌转移。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7+、CK20+、Villin部分+、CAM5.2+、CEA少部分+、CK19+、P40-、S100-、CD34-。大体检查：胆囊切除标本，大小9.5*5*2.5cm，粘膜粗糙，部分粘膜脱落，胆囊壁厚0.2-0.4cm。胆囊颈部增厚，范围约2.5*2.5cm，增厚处胆囊壁厚约1cm，切面灰白色质中略硬。胆囊颈部见淋巴结。术后诊断：胆囊癌、胆道出血、胆囊结石伴急性胆囊炎、肝硬化。

随访 讨论

随访：患者神清，精神可，半流质饮食无不适，大小便正常。查体：神清，气平，心肺无殊，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。切口愈合良好。 讨论：此患者术后诊断为胆囊癌。胆囊癌的预后极差，本患者为高龄合并肝硬化，出血倾向，为晚期胆囊癌，考虑到患者扩大切除的获益不多，仅行姑息性胆囊切除术，术后恢复可，顺利出院，但是此患者的远期预后较差，密切随访观察，未予辅助化疗，另外针对这个患者的术后治疗大家有没有更好的建议？