主诉 病史

                            男，35岁3月，因“车祸伤后至颈部疼痛伴左上肢疼痛、麻木2+月。”入院。其主要病史特点如下：     1、中年，男性；     2、起病急，病程短，有明确的外伤史；     3、患者于2+月前因驾驶小车翻车后（具体情况不详）出现颈部疼痛不适，活动受限，无昏迷，无呼吸困难、心悸，无四肢活动感觉障碍，无大小便功能障碍，于当地医院就诊（具体治疗不详），经卧床休息等保守治疗，患者颈部疼痛较前缓解，出现左上肢疼痛不适，伴麻木，无乏力表现，双下肢无活动、感觉障碍，休息后缓解，活动后加重，无头晕、头痛，无恶心、呕吐及昏迷病史，再次于当地医院就诊，建议到上级医院进一步诊治，故今日来我院就诊，门诊以“颈5、6椎陈旧性骨折脱位伴不全脊髓神经损害”收入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠可，大小便正常，近来体重无明显改变。。   

查体 辅查

查体：T：36.8oC，P：80次/分，R：18次/分，BP：105/75mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。。颈静脉正常。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。    专科情况：视：步行病房，脊柱外形未见异常，生理弧度存在，局部皮肤无红肿等；触：颈椎各棘突及椎旁组织无明显压痛，腰椎各棘突及椎旁组织无压痛，四肢感觉未见异常，鞍区感觉正常；动量：四肢肌张力正常，双上肢耸肩、外展肌力5级，左上肢屈肘、伸腕、握力肌力稍减弱，左手食指根部可见手术瘢痕，伸肌肌力减弱，左手拇指感觉稍减退，余双侧感觉对称，无减退，左手Hoffmann征阳性，右侧Hoffmann征阴性。双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性。辅助检查：本院颈椎CT(2015-12-8)颈5、6椎陈旧性骨折脱位伴不全脊髓神经损害。颈椎正侧及功能位：颈5椎体Ⅰ°-Ⅱ°滑脱，功能位未见明显变化，颈6上关节突骨折可能。颈7椎体前上份陈旧性骨折可能。   

诊断 处理

初步诊断：颈5、6椎陈旧性骨折脱位伴不全脊髓神经损害全麻下行经前路颈5/6椎间盘切除、椎管减压、骨折脱位复位、取髂骨植骨融合钢板螺钉内固定术

随访 讨论