主诉 病史

主诉：腰部疼痛伴左下肢放射痛半月。 现病史：患者于半月前，因劳累后出现腰部疼痛伴左下肢放射痛，弯腰、翻身活动明显受限，咳嗽时症状加重，卧床休息后疼痛症状稍缓解。患者及家属未予重视，未经任何治疗。近日来，上述症状逐渐加重，为求系统中西医结合治疗，于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘脱出”收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，食纳可、夜休可，二便调，腰部疼痛伴左下肢放射痛，疼痛拒按、固定不移，以刺痛为主，弯腰、翻身活动明显受限，休息后可缓解。自发病以来，无间歇性跛行症状，无低热，盗汗，消瘦，血沉加快等症状。腰腿部症状卧床休息后有所缓解，神经症状无进行性发展等表现。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，两目黑白分明，精彩尚可，神光充沛，运动灵活；口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调程序，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声；形体偏中，活动不利；皮肤干燥，皮肤水见白蓓及水疱，未见朱砂及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳蛾、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色淡无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质紫暗，苔白，脉弦。 查体：T 36℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp95/60mmHg 老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未 见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及抬举性搏动及劝震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及异常心音。杂音，腹平坦，右上腹见一长约4cm手术疤痕，下腹部见一长约6cm手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查，脊柱、四肢及神经系统见专科检查。 专科情况：脊柱生理曲度尚可，L4-S1棘突压痛（+），叩击痛（+），左侧腰3横突压痛（+），左侧梨状肌、臀上皮神经处压痛（+），双下肢直腿抬高试验：（-），左下肢加或试验（-），屈髌伸膝试验（-），腰椎活动度：前屈80°，后伸20°，右侧屈35°，左侧屈45°，右旋35°，左旋45°，左侧小腿外侧及足背感觉减退，左侧踇趾背伸肌力Ⅳ，余未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘脱出 中医治疗方案：腰椎中药封包、中药塌渍治疗温经通络，静点丹红注射液活血化瘀。 西医治疗方案：腰部电子生物反馈疗法、微波治疗消炎止痛，静点硫辛酸改善循环，口服草木犀流浸液片消肿，甲钴胺营养神经，洛芬待因缓释片消炎止痛。

随访 讨论

随访：卧床休息，加强腰背肌功能恢复锻炼。 诊疗计划： 1、骨科Ⅱ级护理。 2、普食。