主诉 病史

老年女性，急性起病，以“左侧肢体活动不灵9小时”为主诉入院。 现病史： 患者9小时前无明显诱因突然出现左侧肢体活动不灵，伴言语不清，无恶心呕吐，无头痛及头晕，无视物成双，无意识丧失及抽搐，无大小便失禁。以上症状持续不缓解，来我院急诊行头CT检查可见脑梗塞，未见出血，当时在静脉溶栓的时间窗内，家属拒绝溶栓。以“急性脑梗塞”为诊断收入我科。患者病来无发热，精神状态可，饮食可，睡眠差，近期体重无明显变化。 既往史：高血压病约8年，最高可达170/80mmHg，未规律口服降压药；阵发性房颤病史。否认糖尿病及冠心病病史。否认青光眼、痛风、哮喘等病史；否认肝炎、结核等传染病史。 过敏史：头孢批号过敏。 个人史：久居本市，无烟酒嗜好。 家族史：否认家族性遗传病史。

查体 辅查

查体：T：36.3℃，BP：140/70mmHg，P：78次/分，R：16次/分。神清，构音障碍。双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，眼球向左运动不充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目有力，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。转颈耸肩有力。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。肌张力正常，左侧肢体痛觉减退。BCR L++R++，TCR L++R++ ，PSR L++R++， Hoffmann征：L-R-，Babinski征L+-R-。颈强（-）。 辅助检查：头CT：双侧基底节区、侧脑室旁小腔梗，脑萎缩，大脑镰钙化结节。

诊断 处理

诊断：急性脑梗塞。部位在右侧大脑半球，考虑梗塞面积较大。 治疗：治疗上予以拜阿司匹林100mg日一次口服、立普妥20mg日一次口服以及改善脑循环、脑保护等治疗。住院第2天，患者出现喘息症状，并且左侧上下肢肌力降为3级，立即检查肺CT，同时复查头CT可见梗塞内出血，停用抗血小板及改善脑循环药物。

随访 讨论

该患者在单抗情况下即发生了梗塞后出血，那么当时在急诊时如静脉溶栓，可能溶栓后出血更多。患者脑梗死后能否继发梗塞后出血除了事先行磁敏感成像等检查评估外，还有什么能帮助预测呢？ 多数学者认为梗塞后出血系梗塞后血管损伤和血液再灌注所致。动脉阻塞后,其远端血管缺血、缺氧,使血管内皮细胞肿胀,血管壁受损。加之脑组织软化,失去对血管的支持作用,管壁进一步扩张; 动脉阻断后血液断流,其远端动脉麻痹扩张,血栓或栓子本身自溶或使用溶栓药物都可使栓子向远端移动,血管部分再通。高压血流进入已有破损的血管内,使血管破裂,引起出血。这种出血多发生在小动脉,故出血量大,是早期血流再灌注所致。大面积梗塞本身的缺血、水肿加之继发性出血的叠加效应,使颅内压进一步急骤升高,易造成脑疝使临床症状恶化。 梗塞区皮质亦可从周围皮质血管获得部分血液供应,梗塞区水肿对毛细血管的挤压、破坏,梗塞灶内新生毛细血管的增生、开放,当与软脑膜血管和周围皮质血管发生沟通时,就会出现血液外漏,造成毛细血管型梗塞后出血。由于其是发生在梗塞区的点、片状出血,出血量小,多无临床症状的加重。