主诉 病史

患者女,65岁 因“突发左侧肢体偏瘫1年,头昏1月余”入院 现病史:感者1年前打麻将时突发左侧肢体偏瘫,至当地医院就诊,自诉住院治疗发现房颤,半月后完全恢复,具体不详,后长期口服阿司匹林、阿托优他汀、硝苯地平(10mg)、坎地沙坦(4mg) 、麝香保心丸等。2.4日患者做家务事突发头昏不适,伴有恶心、视物模糊,跌倒在地,于当地医院就诊,行动态心电图检查提示房颤最长停搏2.3秒,脑部CT提示:基底节区多发腔隙性脑梗塞,住院治疗2天后,症状好转。3月19日于我院行颅脑C示:1、右侧小脑半球见团片状低密度影,范围约4.2cmx3.8cm并其内范围约1.2cmx1.4cm稍高密度影,边界模糊不清。需鉴别脑梗塞并出血或卒中可能;双侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞。今为求进一步诊治,转入我科,门诊以“脑梗塞”收入院  自起病以来,患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便如常,体力下降,体重未见明显变化 既往史:发现高血压4年,拜阿司匹林100mgqd,硝苯地平控释片30ngqd、坎地沙坦(4mg),阿托伐他丁20mgqd

查体 辅查

查体;T:36,6℃,P：78次/分,R:20次/分,BP:161/85 mmhg.神志清楚,查体合作,面容:正常,淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿  神经内科查体:神清,语利。颅神经(-)。颈软,四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称存在,病 理征(-)。感觉系统检查无明显异常。共济运动正常。 Kernig征(-) 

诊断 处理

初步诊断 脑梗塞并出血转化 阵发性心房颤动 高血压病3级极高危 颈椎病 诊疗计划 1、完善血、尿常规、肝肾功能等检查; 2、给予等对症支持治疗 3、密切观察病情变化,根据病情及时处理

随访 讨论

鉴别诊断 与脑出血鉴别:脑出血一般发病年龄较轻:起病状态多为活动中:起病速度:数十分钟到几小时达高峰:多有高血压史;多有头痛,呕吐,颅內压增高等全脑症状,意识障碍程度多较重:头颅CT检查:脑实质高密度病灶,提示出血改变