主诉 病史

患者男，70岁，因“反复咳嗽咳痰气急10年，痰中带血半月”于2016.07.14入院。 患者10年前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性，咳白色粘痰，伴有活动后胸闷气急，症状多于冬春季节及受凉后发作，多次至当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予以对症治疗后好转。半月前患者无明显诱因下出现痰中带血，稍有咳嗽咳痰，伴有活动后胸闷气急，休息后好转，无发热，无胸痛，无心悸，无盗汗，开始时患者未在意未诊治，症状未见好转，今来我院就诊，收住我科。

查体 辅查

T：37.2℃，BP：174/84mmHg，R：20次/分，P：88次/分，神清，气尚平，口唇无紫绀，气管居中，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟及其它部位浅表淋巴结均未扪及肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓呈桶状胸，叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR：88次/分，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 07月14日CT:胸部CT:右上肺炎症。心影增大；肺动脉增粗。肝硬化。 07月14日CT:胸部CT:右上肺炎症。心影增大；肺动脉增粗。肝硬化。入院后查：07月14日 血气分析/乳酸：HCO3浓度26.6mmol/L,总氧含量10.2mmol/L,总二氧化碳22.3mmol/L,标准碳酸氢根浓度26.6mmol/L,钾3.00mmol/L,乳酸1.70mmol/L。07月14日 BNP(急诊)：B-型纳尿肽272.70pg/ml。07月14日CT:胸部CT:右上肺炎症。心影增大；肺动脉增粗。肝硬化。07月15日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白2.44mg/L,白细胞计数4.50*10^9/L,淋巴细胞百分数21.7%,中性粒细胞百分数67.4%,红细胞计数4.80*10^12/L,血红蛋白144g/l,血小板计数123*10^9/L。07月15日 血凝/D二聚体：正常。07月15日 甲功全套+肿瘤系列(男7项)+生化分析（病房）：白蛋白38.6g/L,谷氨酰转肽酶87IU/L,高密度脂蛋白0.82mmol/L,载脂蛋白A10.67g/L,乳酸脱氢酶307IU/L,钾2.91mmol/L,血管紧张素转化酶90IU/L,β2微球蛋白2.85mg/L,癌胚抗原10.62ng/ml。07月15日 尿常规：正常。07月15日 淋巴细胞亚群（T/B/NK：B细胞(CD19+)19.26%。07月15日 肿瘤系列(6项)：正常。07月15日心电::心房颤动。07月15日超声:心脏:全心增大 左室壁增厚左室舒张功能减退 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣中度返流 肺动脉高压左侧锁骨上淋巴结肿大（转移性考虑）。07月16日 荧光法病原体抗体：嗜肺军团菌IgM抗体阳性。07月18日咽拭子一般细菌/真菌/嗜血杆菌培养:正常菌群,未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌。07月19日痰结核菌涂片:未找到抗酸杆菌。07月19日 抗核抗体测定(ANA)+ENA谱+ANCA：正常。07月19日CT:胸部CT,上腹部CT:右肺上叶前段支气管分支狭窄，伴不规则肿块，纵隔见小淋巴结，考虑周围型肺癌。心影增大；肺动脉增粗。肝硬化，肝脏小囊肿，右肾内低密度灶。07月20日痰一般细菌/真菌/嗜血杆菌培养:正常菌群,未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌。07月21日动态心电:4%:1. 心房颤动伴长R-R间期2. 室性早搏。07月24日MR:头颅MR,脑血管MRA:1、双侧额顶叶、双侧侧脑室旁和半卵圆区多发腔隙性梗死。2、右侧大脑中动脉局部狭窄。3、双侧上颌窦、筛窦炎症。07月29日CT:胸部CT,下腹部CT:右肺上叶前段支气管分支狭窄，伴不规则肿块，纵隔见小淋巴结，对比前片大致相仿。心影增大；肺动脉增粗；请结合临床。前列腺少许钙化灶；乙状结肠血吸虫卵沉积钙化；乙状结肠冗长。08月04日 降钙素原定量检测：降钙素原0.059ng/ml,08月04日 血液常规/HCRP：白细胞计数3.80*10^9/L,血红蛋白139g/l,血小板计数119*10^9/L,08月04日 生化分析（病房）：总蛋白62.7g/L,白蛋白37.3g/L,高密度脂蛋白0.70mmol/L,载脂蛋白A10.62g/L,载脂蛋白E28.95mg/L,β2微球蛋白3.13mg/L。

诊断 处理

入院后予抗感染、解痉、化痰、止血、对症支持治疗。 患者于7.22及7.29两次行肺穿刺检查，08月02日针吸涂片:（针吸涂片）：非小细胞癌，倾向腺癌。08月03日右上肺肿块:（右上肺）腺癌。

随访 讨论

老年COPD患者抗感染无效需要警惕肿瘤可能