主诉 病史

男，29岁6月，因“左下肢乏力7年，左手麻木1月。”入院。入院前7年，患者无明显诱因出现左下肢乏力，走路时感高低不平，并发现左小腿肌肉萎缩，无颈肩痛、下肢放射痛、会阴及四肢麻木等症状，到西京医院诊治，未作特殊处理，建议加强锻炼，后未引起重视。入院前2年，患者再次因上述症状到浙江邵逸夫医院骨科就诊，予以拍片未见明显异常，建议到神经内科就诊，到神经内科就诊后排除神经元病变，仍建议加强锻炼。入院前1年半再次到浙江省中医院骨科就诊，行胸椎、腰椎MRI检查均阴性。入院前1年，患者再次到浙江省人民医院就诊，行相关检查后排除神经元疾病。入院前1月，患者出现左手小指、环指、中指麻木，主要为指背及指尖腹侧麻木为主，午后加重，清晨基本消失，并感颈肩背疼痛，左膝、左小腿、左踝酸痛，背伸踝关节时发抖明显。到我院神经内科住院就诊，完善相关辅查后排除神经元疾病，考虑颈椎间盘突出症，后到骨科门诊就诊，建议住院手术治疗。入院前，患者精神食欲好，大小便正常，夜间休息可。

查体 辅查

查体：视：步入病室，稍跨越步态，脊柱外观未见异常，颈背部皮肤正常。触：脊柱按压无台阶感，颈椎各棘突间及棘突旁压痛、叩击不明显，上胸椎各棘突间及棘突旁压痛、叩击，左小指、环指、中指指背及指尖腹侧浅感觉减退，右上肢及双下肢浅感觉正常，四肢无深感觉障碍。鞍区无深浅感觉障碍。动量：四肢关节活动无异常，左侧屈腕肌力4级，右上肢肌力均5级，左膝屈曲及背伸肌力4级，左踝及左足第一趾背伸肌力3级，左踝及左足第一趾趾屈肌力4级，右下肢肌力均5级。右侧腹壁反射亢进，左侧腹壁反射减弱，双侧Hoffman征阴性，左侧膝反射、跟腱反射亢进，右侧膝反射、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧髌阵挛阴性，左踝阵挛阳性，右踝阵挛阴性。 辅助检查：颈椎MRI示：颈3-6椎间盘突出，以颈5/6椎间盘突出明显，椎管狭窄，脊髓受压。胸椎MRI示：胸6椎体异常信号，血管瘤？腰椎MRI示：腰椎退行性改变，腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。腹部彩超示：脂肪肝，前列腺稍长大。。

诊断 处理

诊断：1、颈5/6椎间盘突出症伴不全脊髓神经损害；2、颈3/4、4/5椎间盘突出；3、腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出；4、胸6椎体血管瘤；5、脂肪肝；6、前列腺增大。 行经前路颈5/6椎间盘切除，椎管减压，椎间孔减压，椎间融合器植骨融合内固定术。