主诉 病史

女：87岁，此次因“言语不清1天”收入院。患者女儿诉，有脑梗塞-右侧肢体偏瘫病史，恢复良好；2个月前曾有右侧肢体无力，于门诊输液后好转。有高脂血症、双眼白内障 左眼手术 陈旧性虹膜睫状体炎等病史。双眼视力下降。关节炎数年，右侧膝关节疼痛明显。入院后病情加重，不进食。

查体 辅查

查体：嗜睡状态，问话有回答，言语欠清。高级皮层功能检查不合作。双侧眼球各方向活动充分，无复视、无眼震。左侧瞳孔形状不规则，右侧瞳孔1.0mm，双侧光反应存在。右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌不合作。右侧偏身痛觉减退？刺激后可见双侧上肢自主活动，右侧上、下肢肌力约3级；左侧上、下肢肌力4级。指鼻试验、跟膝颈试验不合作。双侧腱反射对称适中。双侧Babinski'sign、双侧Chaddock'sign(+)。 化验结果回报：离子、血糖、血脂、糖化血红蛋白、便常规均正常。肝功能：总胆红素 37.9umol/L;直接胆红素 9.9umol/L;血脂：低密度脂蛋白 2.98mmol/L，叶酸 4.2ng/ml;同型半胱氨酸 24.25μmol/L;凝血功能：D-二聚体(定量) 2.4mg/L↑,纤维蛋白原定量 4.41g/L↑;C反应蛋白 30.34mg/L;肌酸激酶 500U/L;肌酐 99μmol/L;血常规：白细胞 11.3×10^9/L;;尿常规：白细胞 3+↑,蛋白质 1+↑,潜血 2+↑,白细胞计数 797.8/ul↑,上皮细胞计数 12.3/ul↑,白细胞(仪器镜检) 143.6/HP↑,管型(仪器镜检) 5.8/LP↑;输血前检查：TP-Ab阴性，HIV-Ab阴性，HbsAg阴性；抗心磷脂抗体IgG，IgM均阴性；心电图:窦性心律，82次/分，非特异性房内传导阻滞，肢导低电压趋势。心电监护：心率88次/分，血压140/80mmHg，血氧98%，复查血常规：白细胞 12.2×10^9/L;中性粒细胞比率 77.9%;凝血功能：纤维蛋白降解产物(定量) 5.4mg/L;D-二聚体(定量) 2.2mg/L;纤维蛋白原定量 5.02g/L;生化：白蛋白 39.3g/L↓,总胆红素 19.8umol/L↑, 肌酸激酶 265U/L↑, 尿素氮 10.35mmol/L↑, 钠 133mmol/L↓, 氯 97mmol/L↓;头颅核磁报告：多发脑梗塞，其中左侧基底节侧脑室旁、左侧额顶叶皮层下病灶，为急性或亚急性病变，脑白质缺血性脱髓鞘改变。胸片：右侧心膈角处似见结节状高密度影，建议CT检查。心影增大.血栓弹力图报告：凝血因子活性正常；纤维蛋白原水平正常；血小板功能正常。血小板图检测结果：AA抑制率为6.1 %，ADP抑制率 100%。复查生化： 尿素氮 15.22mmol/L↑, 肌酐 193.8μmol/L↑, 葡萄糖 6.53mmol/L↑,二氧化碳 19mmol/L↓, 钠 132mmol/L↓, 氯 98mmol/L↓;痰培养：卡他球菌草绿色链球菌生长，有真菌生长。涂片找到真菌。

诊断 处理

诊断： 脑梗死 高脂血症 关节炎 虹膜炎 高同型半胱氨酸血症 高纤维蛋白原血症 泌尿系感染 肺部感染 低钠血症 肾功能不全 经抗血小板、抗感染 改善脑供血、抑制细胞内钙超载、清除自由基、控制血压、血糖以保护脑细胞及对症支持治疗。

随访 讨论

患者高龄，因进食少，家属开始不同意鼻饲，致症状加重。家属拒绝头颈血管检查。