胸闷心悸查因病例1例-医联

主诉病史

患者女，60岁，因"反复心悸伴咳嗽10余天" 门诊入院。病史特点及入院时情况： 1、老年女性，急性病程。 2、患者自诉10天前无明显诱因下反复出现心悸，自摸脉搏发现有脉搏快，节律不整齐，伴有咳嗽、咳黄色浓痰，无胸闷、胸痛、恶心、呕吐，无头痛，无畏寒、发热，无黑矇、晕厥，无肢体麻木、活动障碍等，休息后可稍缓解，多于情绪激动、劳累后出现，与进食、运动无明显相关。今为进一步治疗遂来我院门诊查心电图示"窦性心律，频发室早三联律"，胸片提示"两肺纹理增粗，请结合临床"，患者在门诊输液（头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星）抗炎三天未见明显好转，拟诊为"心律失常，肺部感染"收住我科。患者平日一般情况可，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便无特殊，体重无下降，体力无明显改变。 3.既往史：既往有慢性胃炎病史。否认高血压病、乙肝病史，无明显药物过敏史。

查体辅查

查体：T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP130/70mmHg,神清，伸舌居中，颈软，无抵抗。两肺呼吸音粗，两下肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，叩诊心界不大，HR90次/分，律不齐，可及6-10次/分早搏音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。NS（-）。5、辅查：暂缺。

诊断处理

初步诊断：1.心律失常频发室早三联律 2.肺部感染尿液检验(晨尿): 25.60 ul↑，凝血六项(静脉抗凝血):APTT 38.1 秒↑，急诊心肌标志物(静脉血):CK-MB 29 IU/L↑、α-HBDH 236 IU/L↑、LDH 292 U/L↑，生化检验(静脉血):GLU 10.4 mmol/L↑、Urea 2.7 mmol/L↓，血细胞分析（住院）(静脉抗凝血):LYMPH% 19.3 %↓、NEUT% 76.5 %↑、MCHC 318 g/L↓、*PLT 301 ×10^9/L↑、PCT 0.30 %↑。肝功能检验(静脉血):TBil 33.5 umol/L↑、DBil 10.9 umol/L↑、IBil 22.60 umol/L↑、GGT 39 IU/L↑、TP 64.1 g/L↓，血脂检验(静脉血):HDL-C 2.33 mmol/L↑、LDL-C 2.26 mmol/L↓、ApoAI 1.92 g/L↑、ApoB 0.73 g/L↓、ApoAI/ApoB 2.63 ↑。乳腺超声：右乳腺实质性结节、右乳外上象限局部腺组织声衰减，建议行钼钯检查。患者表示暂不予考虑。心电图：1.窦性心率2.T波改变伴Q-T间期延长。向量图：心肌复极异常。异常频谱图。心脏彩超：主要测值(括号内为成人正常参考值):主动脉根部内径:26（20-35mm）左房内径:21（19-35mm）左室舒末径:43（男35-55mm,女35-52mm）左室缩末径:29（25-35mm）室间隔厚度:10（6-11mm）左室后壁厚度:9（6-11mm）右室内径:14mm 右室流出道:20（20-30mm）主肺动脉内径:21（<26mm）左室收缩功能:FS:34(24-35%) EF:63(50-80%) SV:53(35-90ml/B) 左室舒张功能:E/A<1 E’/A’<1 ①、各房室不大。房、室间隔未见回声中断及过隔血流。左室壁厚度正常，静息状态下室间隔与左室后壁呈逆向运动，运动幅度在正常范围，未见明显节段性运动异常。 ②、各瓣膜形态、结构正常，主动脉瓣探及面积约1.4cm2反流束。三尖瓣探及面积约6.4cm2反流束，最大反流速度约2.9m/s，压差约33mmHg，估测肺动脉收缩压约43mmHg。其余瓣膜启闭好，未见异常血流。 ③、主动脉及主肺动脉内径正常，主动脉管壁回声未见异常。主动脉、肺动脉内血流信号未见异常。心包腔未探及液区。心脏：主动脉瓣轻度反流三尖瓣中度反流（轻度肺动脉高压）左室收缩功能正常，舒张功能减退治疗：入院后予护胃，调控心律、改善循环、抗感染治疗。使用琥珀酸美托洛尔142.5mg后患者仍出现频发室早，改用胺碘酮，逐渐减量到维持剂量0.2mg qd（用5天停2天），患者病情好转出院。出院诊断：1.心律失常频发室早三联律 2.肺部感染 3.心脏瓣膜病？主动脉瓣轻度反流三尖瓣中度反流轻度肺动脉高压 3.右乳腺实质性结节（考虑增生可能性大）

随访讨论

讨论：患者既往否认有明显咽痛、关节痛病史，心脏彩超提示未见明显瓣膜病变，如瓣环钙化、纤维化、粘连、增厚等。其胸闷、心悸除了考虑频发室早外是否还考虑心脏瓣膜问题？因其发病症状（包括风心病、老年退行性瓣膜病变、钙化性瓣膜病变等）都有不同程度的心功能不全的症状，心慌、胸闷、气促、且活动后加重，经检查发现有心脏扩大、心律失常、房颤、心包积液、肺淤血等症状。该患者诊断存在疑问，请各位指导。