胸闷查因病例1例-医联

主诉病史

患者女，63岁，因"反复胸闷6年余，加重1周"门诊入院。病史特点及入院时情况： 1、中老年女性，慢性病程。 2、患者自诉6年余前无明显诱因下出现胸闷，呈剑突下为主的阵发性闷胀性疼痛，多在睡醒后出现，持续数小时至数天左右，不影响活动，舌下含服速效救心丸未见明显缓解，活动或分散注意力后可缓解，无明显胸痛、放射痛、气促、呼吸困难、心悸，无头晕、发热，无恶心、呕吐，无视物旋转、复视、耳鸣，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，无黑朦、晕厥，无反酸、嗳气，04年曾到广西医科大住院治疗，行冠脉造影术未见明显异常（具体不详）。之后上症仍反复发作。近1周来上症加重，伴有反酸、嗳气、胸骨后疼痛（按压后感舒服），持续时间延长，今日遂到我院门诊就诊，拟诊为"胸闷查因"收入院。病后精神、睡眠、食欲差，大小便无特殊，体重无明显改变，体力无明显下降。 3.既往有多年"高血压"病史，血压最高150/90mmHg，平时自服"左旋氨氯地平 1.5 # qd"降压，平时血压控制尚可。有"慢性胃炎"病史，未行胃镜治疗。否认甲亢、胆结石等病史，否认肝炎、结核病史，无明显药敏史，预防接种史不详。

查体辅查

查体：T36.4℃，P79次/分，R20次/分，Bp150/90mmHg，神清，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音，心界稍向左下扩大，心率79次/分，律齐，未及明显病理性杂音，腹部软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。NS（-）。

诊断处理

初步诊断：1.胸闷查因（冠心病？） 2.高血压病1级（高危组）治疗方案：予抑酸护胃、营养心肌、调脂稳定斑块及降压等支持对症治疗。进一步诊疗：血常规示：白细胞4.52x109，中性粒细胞56.7%，红细胞4.45x1012，血红蛋白130g/L,血小板274x109；血凝四项未见异常；生化示：血清葡萄糖6.7mmol/L,血尿酸115umol/L,LDH191U/L,钠147mmol/L,氯109mmol/L,余项未见异常；肝功示：总蛋白61.5g/L,总胆汁酸11.5umol/L,甘油三酯1.28mmol/L,余项大致正常；血脂未见异常；餐后2小时血糖及糖化血红蛋白均正常。血气分析：未见异常。心电图正常。动态心电图未见明显异常。胸片未见异常；肺功能检查：未见异常。心脏彩超示：轻度三尖瓣返流；胃镜示：1、胃底多发性息肉，2、非萎缩性全胃炎（充血渗出型）。冠脉CT：未见异常。最后诊断：1.高血压病1级（高危组） 2.胃底多发性息肉 3.非萎缩性全胃炎（充血渗出型）

随访讨论

讨论：这个病例本身并不复杂。但在现实生活中很多医院为“”“胸闷”患者安排冠脉造影之后便很快的把病人“”周转“”出去了，并没有诊断明确，真正为病人解决问题。胸闷的原因很多，包括功能性的，器质性的如肺部、心脏、贫血、胃肠道等。从病史上看，该患者考虑心功能失调可能性很大，但仍需要各个器官逐一排查后方能下结论。