胸闷查因病例1例-医联

主诉病史

患者，女，55岁，因"发现血压升高3年，反复胸闷20余天" 门诊入院。患者自诉于3年前无明显诱因下出现头晕，无视物模糊、无黑朦、晕厥，无头痛，无胸闷气促，无心悸，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难等不适。至当地医院医院就诊，诊治为"高血压病"，最高血压为186/110mmHg，具体治疗不详，病情好转后出院。出院后规律服用降压药（具体不详），血压控制可。20余天前无明显诱因下出现胸闷，以胸骨后为主，睡前较明显，持续数小时不等，伴有反酸、嗳气，不影响活动，深呼吸后可缓解，无胸痛及大汗淋漓，无头晕、视物模糊、黑朦、晕厥等不适。2016-01-14至303医院就诊，心电图结果示：窦性心律；ST-T段下移；提示不完全性心房内阻滞。心脏彩超：左室舒张功能减退，左室收缩功能正常范围；心脏血流未见异常。今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊拟"高血压，胸闷查因"收住院。病后精神、睡眠一般，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。既往否认糖尿病，否认肝炎、结核等病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

查体：T36.2℃，P72次/分，R20次/分，BP116/92mmHg，神清，精神一般，颈静脉无怒张，口角无歪斜，伸舌居中，两肺呼吸音清，未闻湿性啰音。无局部压痛，心界正常，HR72次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。NS：伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。5.辅助检查：303医院心电图结果示：窦性心律；ST-T段下移；提示不完全性心房内阻滞。心脏彩超：左室舒张功能减退，左室收缩功能正常范围；心脏血流未见异常。

诊断处理

入院诊断：1.高血压病3级（高危险组） 2.胸闷查因（冠心病）进一步检查：乙肝三对:HBsAb 94.26 mIU/ml↑、HBcAb >>3.450 PEIU/ml↑，糖尿病II号(餐后2h):INS-2h 58.75 μU/ml，血播4项：均阴性(-) ，餐后2小时血糖:OGTT-2h 7.0 mmol/L，血液流变学检验: 2.15 mPa.S↑、 35.00 mm/h↑、 100.70 ↑、 4.51 g/L↑、 4.82 VAI↓、 12.657 ↑、 2.64 mPa.S↑、 68.61 e9.SI↑、 2.74 Br↓、 12.48 1/S↑，糖尿病I号(空腹):INS 7.31 μU/ml，肝功能检验(静脉血):ALP 37 U/L↓、TP 63.6 g/L↓，血脂检验:LDL-C 2.36 mmol/L↓、ApoAI 1.00 g/L↓、hsCRP 8.16 mg/L↑，急诊心肌标志物:LDH 170 U/L↑，凝血六项:PT 9.5 秒↓，血细胞分析:*WBC 5.80 ×10^9/L、MONO% 4.8 %、NEUT% 51.9 %、*RBC 4.36 ×10^12/L、*HGB 128 g/L、*PLT 217 ×10^9/L。核医学-高血压4项、核医学-甲功、糖化血红蛋白三项、生化、同型半胱氨酸、风湿三项、N末端B型钠尿肽前体、糖类抗原15-3、肿瘤标志物四项、OGTT、抗核抗体均未见异常。动态心电图结果未见明显异常。胸片未见异常。冠脉造影未见异常。心脏核素扫描未见异常。胃镜：非萎缩性全胃炎（充血渗出型） ,HP(-) 最后诊断：1.高血压病3级（高危组） 2.非萎缩性全胃炎（充血渗出型） ,HP(-)

随访讨论

讨论：很多患者因胸闷痛入院，除了严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、冠心病、肥厚型心肌病、肋间神经痛及肋软骨炎、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、急腹症，不典型胸闷胸痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别外，女性患者也需要密切关注X综合症、心脏神经症等。该患者虽冠脉造影未见异常，但不能武断给患者扣上心脏神经症的诊断。冠脉造影仅能反映出冠脉大血管管腔狭窄性病变，不能反映出管壁病变、内皮功能和微血管病变，但结合其心脏彩超、动态心电图未见明显ST-T动态演变，心脏核素扫描未见缺血性改变，可以排除冠心病。后期随访中给予患者除了降压、调脂外，适当安慰治疗和积极处理胃部疾患和生活作息方式改变，不适症状明显好转，提示治疗有效。