主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者是重庆人，女，46岁。因高度近视20年前行双眼RK手术，术后视力逐渐下降，后行右眼lasik手术，视力稍有改善，近4年视力严重下降，被诊断为“继发圆锥”转来本院治疗。

查体 辅查

图一、二：右眼角膜放射状切开，周边哆开严重，上皮张入，下方前突明显。切口几达角膜缘，中央大约4-5mm。但是中央变薄，层间有混浊。视力0.01，矫正－8.0DC＝0.2 图三：地形图下方明显前突。 图四：前节OCT显示中央变薄。 图五：左眼下方前突，视力0.1，矫正＋5.0DS／－7.0DC＝0.5.未做lasik。 图六：地形图。 图七：前节OCT

诊断 处理

这个病例的病史患者自己也叙述不清，一是因为时间久远，二是可能我们医生交代不清，这也是我们目前国内医生与国外的差距。原因还是主管部门不作为。 该患者说她96年在重庆某医院做的RK术，术后右眼过矫，很快又给她右眼做了一次手术，具体是什么手术她不知道，好像不是Lasik。但是我们检查见角膜中央区层间混浊，像是刀切过一样。从临床分析，如果过矫了，不用lasik矫正，会有什么办法呢？实在想象不出来。 这个患者主要想提高视力，但是我们看了更主要的是先保住眼睛。因为周边RK切口太深了，就像成熟的西瓜，一碰就可能裂开！所以，我的想法是先给她加固，防止破裂，并为今后矫正视力打下基础。 上一期没有提供几个数据：眼轴：右：29.29mm，左：27.79mm。内皮：右眼：1290个／mm2，左眼：2743个／mm2。另外没有查视网膜视力。 选择什么手术呢？我当时没有选择板层移植，愿意有以下几点： 1、当时看就发现周边RK切口哆开很大，估计做板层移植又可能会破，因为RK手术都是切到微穿孔，所以，担心如果做板层移植，刀口内的上皮必须清理干净，此时可能裂开。如果清理不干净，又会长上皮植入。 2、更关键的是患者的左眼戴镜矫正视力还可以，如果右眼单纯板层移植，术后会残留高度近视，左右眼视力很难平衡。而且患者右眼内皮密度太低，今后也不太适合内眼手术矫正视力。 3、如果要做板层移植，植片直径需要比较大，这样万一穿孔，处理起来比较难，另外，大植片板层也有一定排斥率。况且万一术后愈合不好，很难处理。 所以，我采取了角膜表层镜片术，希望尽量不破坏角膜，单纯加厚和增强角膜。 图一：选了7.5mm钻植床，向周边潜行分离，嵌入9.0mm直径飞秒激光做的表层镜片。术后早期感觉比较理想。因为缝合比较紧，植床少量皱褶，轻度水肿。 图二：但是随着时间延长，患者的周边角膜，也就是RK裂开的地方一直不能愈合。所以，又平行于角膜缘将裂口间断缝合。 图三：不过患者部分上皮难以愈合，主要是裂口的地方高起，上皮难以爬过。 图四：于是又做了羊膜覆盖，希望能够改善情况。 图五：但是拆除羊膜后，见层间有上皮植入，患者视力也没有改善。而且周边裂口和缝线周围浸润比较多，愈合不理想。 图六：在观察了一个月后，还是不得不下决心手术，做大直径的板层移植手术。手术中基本无法用刀剥，担心用力牵拉会裂开。大部分是用剪刀剪的，术中仍然有一个地方有些渗漏。缝线采取间断加连续的方式，尽量对呵裂口。 结果：术后总算有惊无险，角膜愈合，植片透明，术后一个月时视力0.01，矫正0.2。

随访 讨论

该患者的关键问题还是保护角膜不破，减少将来碰撞后破裂风险，同时兼顾术后视力。但是该患者的内皮太少，就限制了将来矫正视力的选择，可能只能戴RGP了。 手术难度在于担心裂开，另外剥不干净上皮将来有上皮植入。 但是周边切口的不愈合确实是个头痛的问题。手术中尽量不使RK裂口扩大，把板层角膜缝好后会加固角膜。当然，板层直径要相对大一些，因为周边角膜比较厚，有利于手术。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）