主诉 病史

期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者女，25岁，因右眼视力明显下降一年来诊，门诊以圆锥角膜完成期（右），进展期（左）收住入院，拟行右眼深板层，左眼胶原交联治疗。

查体 辅查

图一：右眼角膜变薄，前突。视力0.06，矫正无助。眼轴27.24mm。圆锥角膜诊断明确。

诊断 处理

图二：入院后经术前准备行深板层移植，手术非常顺利。

图三：术后第一天因为植床有一些皱褶，所以轻度水肿。 

图四：术后第二天感觉植床植片交界处有浸润，下方植床皱褶明显。 

图五：为了消除皱褶，准备手术探查调整缝线，并抗生素冲洗。但是术中发现植片下方已经有浸润！应该是感染了！所以，用妥布霉素冲洗液彻底冲洗，并将植床比边缘混浊处剪除。更换植片。同时做植片细菌培养、保存液细菌培养和药敏。

图六：手术后立即进行分泌物涂片染色，结果回报有两段菌丝！还有肺炎双球菌。

这个问题就复杂了，所以根据情况给予抗真菌药物、加替沙星、左氧氟沙星、妥布霉素频繁滴眼。  图七：术后第二天见结膜囊和角膜表面分泌物比较多

图八：植片更换后第二天，培养结果出来：肺炎双球菌。药敏不到时间，但是12小时后的药敏初步判断万古霉素、氯霉素、加替沙星可能敏感。故停看真菌药物，改为万古霉素、氯霉素、加替沙星眼水频繁滴眼。 

图九：尽管频繁用药，但是角膜浸润持续加重，前房也有了少量积脓，植片更换后第三天药敏结果回报：没有敏感药物！ 

图十：植片更换后第三天的情况。

图十一：因为患者是圆锥角膜，术后感染极有可能是来自供体角膜，当然也可能来自患者结膜囊、泪道甚至手术器械等。由于没有敏感药物，所以不敢再等，只能尽快做pkp，以切除病灶。也顾不了排斥的问题了。

取下植片后，发现植床已经积脓，周比那也有浸润，确实只能手术了。 图十二：在兼顾且干净植床病灶后，尽量保留植床，以减少排斥反应。

图十三：术后植片透明。

图十四：术后感觉感染仍然不能控制，患者植片植床交界处浸润增加。只能用万古霉素冲洗交界处，结膜下注射。

对于角膜移植术后的的感染这个风险一直存在，很难彻底避免。一是因为患者本身结膜囊的菌群术前点药和冲洗消毒都不可能完全清除干净，二是供体角膜本身也可能携带细菌，无法完全消除。据文献报道，供体角膜缘细菌培养和角膜保存液培养细菌阳性率可以高达10%以上，但是造成眼内感染的比较少。 这个病例发生以后，爱尔做了几件事：一是立即上报亿元院感委员会，查找可能的感染源。二是细菌培养加药敏，寻找敏感药物。在第一次初步培养没有敏感药物的情况下，在此扩大药敏种类。三是在集团内外和国内强角膜病专家共同商量应对措施。 把病情发到群里后，立即收到了洪晶教授的建议，她们也遇到过类似耐药病例，结果一些普通的抗生素如利福平等反倒有效，建议试用。结果我们在北京没有找到这个药物，还是患者家属从外地他们家乡找到了，两天后快递到北京用上了。 另外协和的李莹教授也给予积极转发，并收到了孙旭光教授等的认真分析会诊意见，认为应该排除混合感染，尽管万古霉素等不敏感，抗肺炎球菌的头孢类还是应该积极使用，可以加用甲硝唑。 之后调整了用药方案：氯霉素、万古霉素、利福平、头孢唑林每十分钟交替点眼。口服阿奇霉素，静脉万古霉素和头孢唑林。 随后长春爱尔的古树严院长通过内科专家建议用“老虎素”，我从来没听说过，一查是“替加环素”，一种新型抗生素。还有内科的校友专家建议用达妥霉素，也没听说过。于是赶紧找药房联系购买，再贵也要买到。 这期间每天用万古霉素冲洗植床／植片交界处，感觉感染没有严重进展，但是局部还是混浊浸润。 图十五：后来新的药敏出来了！结果有几种药物敏感，万古也还比较敏感。

当我看到几个培养液清澈的孔时，感觉不那么绝望了。万古霉素、四环素都敏感。 后来又用上了替加环素、万古霉素、四环素可的松眼膏。氯霉素没有停。患者病情逐渐稳定，治疗半月后出院，角膜透明。 图十六：患者术后40天复查，植片透明，植床没有感染迹象，房水清。视力0.12，－14DS矫正0.25，以往就视力不好。患者感觉比术前改善明显。

随访 讨论

这个患者很幸运，经过积极治疗，感染得到控制。感谢全院各部门的密切配合，科里医生日以继夜的观察治疗。感谢国内各位专家的会诊支持。更感谢患者及家属的理解和积极配合，使我们能够全力以赴进行救治。 角膜移植术后的感染难以完全避免，来自ICU的供体可能携带耐药菌，应该注意。但是本例供体的另一片角膜和这片角膜的内皮层都做了移植手术，两位患者都恢复很好。这次板层材料发生感染，可能与后期甘油保存过程污染有关，但无法证实。一般我们保存液保存的角膜，在用之前都要观察液体透明度，如果有混浊或者有变色，就可能发生了污染，不能用。但是这个板层片冷冻保存的，所以没法观察清楚。 对于耐药细菌的治疗非常棘手，但是细菌培养和药敏非常关键，很幸运爱尔的培养和药敏做的不错。对我们的治疗起到了指导作用。 新的抗菌药需要不断学习，尤其向内科医生学习，这次对老虎素的认识印象深刻。 虽然结果还好，写的也比较简单，但是两周的抢救确实惊心动魄，压力很大。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）