主诉 病史

期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者女，32岁，因左眼“病毒性角膜炎”穿透性角膜移植术后6年，眼红，视力明显下降3周来诊。本次发病以来其他医生给予抗病毒眼水，后给予百利特眼水治疗2周，时好时坏，逐渐加重。患者一月前分娩一子，目前母乳喂养。

查体 辅查

查体：右眼屈光间质透明，Vod1.0，左眼角膜植片水肿，有不均一浸润，少许kp。结膜充血，VosFC/眼前。  图一：左眼就诊时情况。植片水肿，颞上方植片浸润。

图二：角膜弥散光照片。

图三：第一印象感觉患者应该是病毒复发。角膜染色果然有地图状着色。

所以嘱患者停用所有激素，只用更昔洛韦凝胶一小时一次，全身口服阿昔洛韦0.2日五次,暂停哺乳。 图四：两天后患者复诊，角膜水肿似乎有所加重，但是局部浸润减轻。但是患者没有直接停用百利特，她感觉不太舒服，就自己电话咨询，有值班医生回复不能直接停药，要逐步减量。所以她一天减一滴，直到复诊前才完全停激素眼水。

图五：把患者责怪了一番，叮嘱一定不能用激素，不要乱用药，目前是病毒复发，不能用激素。如果不用激素可能会好很多。但是染色见上皮愈合，稍放心，叮嘱其回去继续抗病毒治疗。 

图六：但是2天后患者来诊，家属气势汹汹，好像还用手机录音。患者述眼部畏光流泪，不适加重。查左眼植片边缘有明显局灶性浸润，植床4点和12点位新生血管充血明显，角膜植片水肿加重。

图七：染色上皮还好，共焦显微镜未发现菌丝等。

诊断 处理

当患者第一次复诊时，尽管角膜水肿增加，但是上皮愈合了，我认为是抗病毒起作用了，水肿加重，可能是患者没有完全停用激素所致。但是第二次复查时，患者的病情明显加重，其表现的几个特点可以提示我们这个患者不是病毒复发，原发病可能不是病毒性角膜炎，而可能是角膜基质炎。 图一：第二次复诊症状加重。 

一、患者是左眼，颞下方3、4点钟位的植床血管束，充血明心啊。上方12点的植床充血严重。非常像角膜基质炎的表现。  二、患者植床植片交界处角膜基质浸润，类似角膜基质内的浓重，上皮完整。这是免疫性角膜病变的特征，而非HSK。 所以，该患者应该是角膜基质炎之类的免疫性角膜病，而非HSK。因此，给患者加了强力激素眼水，典必舒两小时一次，同时用的他克莫司，防止因此诱发免疫排斥反应。因为是哺乳期，未全身用药，但是局部抗病毒药物还继续用，以防万一。 图二：用药后2天即有所减轻。

图三：用药后5天，明显减轻

图四：用药后12天，基本控制炎症。视力恢复到0.25 

随访 讨论

临床上角膜基质炎有时候会与HSK混淆，因为都有反复发作病史，而且都是疲劳或免疫力变化时发病。角膜基质也都表现为新生血管、混浊、水肿等。如果不认真鉴别，会造成误诊。一旦误诊，治疗上就出现偏差。 实际上HSK的特点更明显，角膜新生血管一般是有几根比较粗大的血管，进入角膜瘢痕部位后有些分支。角膜白斑的密度也比较高。  而角膜基质炎的血管呈束状，血管周围比较水肿，一直到角膜缘。角膜瘢痕不会很白，经常有水肿和角膜基质内的炎症浸润。 然后就是保留患者眼部照片的习惯很重要，如果这个患者有术前的照片，就比较好做出诊断，开始就可以用上激素，少走弯路。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）