主诉 病史

主诉：腹痛6个月 病史：患者近6个月来无明显诱因出现右上腹部间断性疼痛，较剧烈，吃油腻食物后加重，伴恶心呕吐， 3个月前出现尿色深黄，无陶土样便，曾就诊于沈阳某医院，行肝胆脾彩超检查，发现胆囊内胆汁淤积，胆囊泥沙样结石，.胆囊壁内膜面粗糙。未行治疗，今为求进一步诊治来我院，门诊以“胆石症”为诊断收入院，病来睡眠饮食可，尿色发黄，大便可，体重下降约10kg。

查体 辅查

查体： T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP102/77mmHg，全身皮肤及巩膜黄染，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹部肋缘下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy's征（-），肝肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音6次/分，未闻及高调肠鸣或气过水声，双下肢无水肿。 辅查： 血清学检查总胆红素 145.2 umol/L, 以直接胆红素升高为主（119.1 umol/L）。 CT：肝脏大小、形态较好，肝表面光滑，肝实质内未见确切异常密度影。胆总管上段见不规则形状软组织密度影，大小约2.5cm×1.0cm，增强扫描动脉期可见弱强化，静脉期强化程度增加。其近端胆总管、胆囊管及肝内胆管增宽。胆总管中下段未见扩张，显示不清。胆囊壁增厚、模糊，胆囊及胆囊管内见稍高密度影，可见分层。脾脏不大，脾实质内未见异常密度影。胰腺大小、形态正常，胰腺实质内未见确切异常密度影，胰管未见扩张。 腹部肠管形态较好，腹腔内未见确切肿大淋巴结。 提示：胆总管上段占位，胆管癌可能性大，高位胆道梗阻。必要时MR增强+MRCP检查。胆囊内泥沙样结石，胆囊炎。 EUS超声所见：探头分别置于胃及十二指肠处扫查，见胆总管全程显示清晰，上段扩张，直径约15mm，胆总管十二指肠后段可见一处低回声肿块，超声切面大小约15mmx12mm，胆总管中下段直径约4mm，壶腹部低回声区约7x4mm。 提示胆总管上段低回声肿块 MR：肝脏表面光整，左右叶比例在正常范围。肝实质信号均匀，增强扫描未见确切异常强化灶。胆囊饱满,壁增厚，其内胆汁T1WI上信号增高。肝内胆管、左右肝管及肝总管扩张，胆总管上段管壁似增厚、强化。胰腺形态及信号未见异常，增强扫描未见确切异常强化，胰管无扩张。双肾见多发圆形长T1长T2信号，增强未见强化。肝门部见稍大淋巴结。 MRCP：肝内胆管、左右肝管及肝总管扩张，胆囊显影欠佳。胆总管上段管腔突然变窄。胰管未见扩张。 提示胆总管上段管腔狭窄，注意胆管癌可能；伴胆道梗阻。胆囊炎。

诊断 处理

诊断： 梗阻性黄疸 胆管癌 治疗：全麻手术探查：肝脏於胆改变，可见胆囊明显胆囊胀大,约13×5×5cm，肝总管扩张,直径2.5左右,胆总管十二指肠后段可及质硬肿物，直径2厘米,界不清，未侵及十二指肠或胰腺，于肝总管距离肿瘤2厘米横断之,近端切缘送冰冻病理,回报良性, 分离十二指肠与胆总管前壁之间间隙,向下游离胆总管至少距离肿瘤2厘米, 到达胆总管胰腺段,切断胆总管,移除标本,送冰冻病理,回报恶性. 远端胆总管切缘及此处胆总管周围胰腺切缘送冰冻病理, 回报良性. 遂行中段胆管癌根治术，肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合术.术后病理回报C、J、M：胆总管及胆管：腺癌，中-低分化，近端胆道切缘、胆管远端、胰腺切缘、肝总管、胆囊：未见癌，（16组，胆总管及胆管周围）淋巴结转移癌（1/1,3/3），余淋巴结未见转移（0/1,0/1,0/2）

随访 讨论

术后复查引流液淀粉酶，短期一过性升高，说明取胰腺切缘活检导致胰瘘，逐渐恢复正常，术后复查腹部CT， 中上腹内见多发渗出，腹腔内见引流管影，肝周少量积液积气，肝内胆管扩张较前没显减轻，肝左叶肝内胆管轻度扩张积气，胆囊未显示。 肝脏大小、形态较好，肝表面光滑，肝实质内未见确切异常密度影。脾脏不大，脾实质内未见异常密度影。胰腺大小、形态正常，胰腺实质内未见确切异常密度影，胰管未见扩张。提示上腹部术后改变，肝周少量积气，肝内胆管扩张减轻，肝左叶肝内胆管积气。腹腔多发渗出、积液。术后10天病人无发热，引流液淀粉酶正常，量15毫升左右，予以拔除，术后2周顺利出院。该病人患胆管癌是不幸的，因为预后差，我们的经验一般中位生存2年多，影响因素是淋巴结转移和肿瘤分期，但是该胆管癌部位是幸运的，如果肿瘤再靠近肝门区，可能需要切除部分肝脏，如果肿瘤再往远端侵袭，导致胰腺切缘阳性，就需要胰十二指肠切除治疗。术后建议患者辅助化疗。