二甲双胍肝毒性？-医联

主诉病史

患者61岁，男性，无痛性黄疸3天入院。患者既往无肝脏疾病或中毒史，并否认既往用药或中药史， 2型糖尿病确诊后一直仅服用二甲双胍（1700mg/日）6周。

查体辅查

化验结果提示混合型肝损害（总胆红素2.9mg/dL，直接胆红素2.4mg/dL，谷草转氨酶[AST] 290单位/ L，[≤40]，谷丙转氨酶[ALT] 861单位/ L，[≤35 ]，γ-谷氨酰转肽酶[GGT] 861单位/ L，[≤35]，碱性磷酸酶[ALP]622单位/ L，[≤120]）。国际标准化比值和嗜酸性粒细胞计数均正常。诊断排除A，B和C型肝炎，以及自身免疫性疾病和代谢性肝病（阴性抗核抗体，抗线粒体抗体，平滑肌抗体。抗肝/肾微粒体抗体阴性；铜蓝蛋白，α- 1抗胰蛋白酶，铜离子正常）。腹部超声和胆管MRI未显示无病理异常。患者拒绝行肝活检

诊断处理

考虑药物性肝损。二甲双胍停药后，患者临床状况逐步改善，肝酶在30天内正常。仅建议患者改变生活方式后遂出院。

随访讨论

患者出院后6周，自行服用二甲双胍850mg后24小时再次出现全身乏力，恶心，黄疸。化验结果显示：总胆红素4.8mg/dL，直接胆红素3.84.8mg/dL，AST 237单位/ L，ALT 764单位/ L，GGT3,318单位/ L，ALP 622单位/ L。连续化验结果显示逐步改善，在4周内恢复正常。此后患者一直采用格列齐特缓释片（60mg/天），并保持无症状，且代谢控制良好（糖化血红蛋白6.8％）。肝毒性的诊断仍有困难，因为一般临床实践中缺乏可靠的标记物。我们这例患者，排除其他疑似诊断，时间顺序（指用药后即发生肝损害）且无意激发试验阳性，无其他药物用药史，都令人信服的支持二甲双胍引起肝损伤的诊断。把疑似肝毒性转化为量化评分后，临床量表可能使诊断具有一致性。目前认为CIOMS / RUCAM（国际医学科学组织理事会/ Roussel Uclaf因果关系评估法）是评估药物性肝损害因果关系的最佳方法，并指出应遵循以下指标：≤1排除，1 - 2不大可能，3-5可能，6-8有可能，极有可能。我们的这例患者评分13分，这表明一定或很有可能是二甲双胍引起的肝毒性的诊断。目前并不认为二甲双胍具有内在肝毒性。事实上，二甲双胍可能对非酒精性脂肪性肝病和慢性丙型肝炎患者有益。二甲双胍仅对晚期肝硬化患者禁用，因为其可增加乳酸性酸中毒风险。然而，由于2型糖尿病患病率升高以及二甲双胍适应症扩大，医师应警惕该药物罕见但可能的严重副作用如特异性肝损害的发生。